新醫(yī)改進(jìn)行六年多，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院醫(yī)療資源閑置，“看病難”仍普遍存在。政府為此將分級診療作為衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中的一項重要工作來抓。近日國務(wù)院醫(yī)改辦與相關(guān)部門組織專家組成12個督查組對國家試點縣的29個省份開展督查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補償機制、價格調(diào)整、藥品采購、醫(yī)保支付、人事分配及管理機制等仍需加強。貫穿其中的分級診療制度及實施操作也未能發(fā)揮很好的設(shè)計作用，存在一定缺陷與弊端，需要進(jìn)一步完善改進(jìn)。

　　我國目前分級診療的指針及實際操作是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，設(shè)計科學(xué)合理，符合現(xiàn)實需要，但為什么沒有達(dá)到理想效果呢？我們不妨分析英國的分級診療制度并從中借鑒其經(jīng)驗做法。

　　英國是實踐分級診療制度最早、最嚴(yán)格的西方國家之一。目前已是英國福利制度中的典型代表，較輕患者由普通門診提供初級服務(wù)，二級服務(wù)的提供方是醫(yī)院，主要救治急重癥患者，而三級服務(wù)則是為一些重癥患者進(jìn)行更專業(yè)化的治療和護理服務(wù)。這與我國鄉(xiāng)、縣、省市醫(yī)院的分級職責(zé)基本相同，但縱觀英國的分級診療具體運作細(xì)則，不難發(fā)現(xiàn)其有別于我國但又極具科學(xué)、嚴(yán)格、可行、有序的操作設(shè)計。

　　量大、質(zhì)優(yōu)的全科醫(yī)生提供初級醫(yī)療服務(wù)

　　英國具有規(guī)范的全科醫(yī)生管理制度，通過系統(tǒng)、規(guī)范化的培養(yǎng)，實行嚴(yán)格的考核，又給予豐厚的薪金，穩(wěn)定了提供初級醫(yī)療的全科醫(yī)生，量大質(zhì)優(yōu)，保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有較高的綜合服務(wù)能力。

　　規(guī)范嚴(yán)格的首診制度

　　為了使社區(qū)初級首診廣覆蓋，并確保首診不“變質(zhì)”，英國法律規(guī)定公民或持6個月以上的簽證外國公民必須注冊家庭醫(yī)生，并與之簽約，非緊急情況，社區(qū)居民生病后必須首先去看全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生決定后續(xù)治療方案。全科醫(yī)生決定患者的上轉(zhuǎn)診療，除急診危重癥外，不經(jīng)全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)不予支付，只能去高消費的醫(yī)院。

　　科學(xué)嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制

　　為防止轉(zhuǎn)診不規(guī)范，英國制定出臺了各類病種臨床路徑，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)化，還建立了健康質(zhì)量框架（QOF），將臨床服務(wù)、機構(gòu)服務(wù)、輔助服務(wù)和病人感受列入全科合同，將評估指標(biāo)與全科醫(yī)生的薪酬掛鉤，完全分離全科醫(yī)生薪酬與業(yè)務(wù)關(guān)系，以此作為主要重要監(jiān)管手段，確保轉(zhuǎn)診正確準(zhǔn)確規(guī)范。

　　政府購買服務(wù)

　　英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系將國家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算3/4資金直接分配給第三方機構(gòu)，而第三方機構(gòu)作為代理方從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院統(tǒng)一購買醫(yī)療服務(wù)；由于第三方接受預(yù)算金額既定，除治療服務(wù)，更重視預(yù)防性服務(wù)健康教育，降低發(fā)病率，減少不必要開支。

　　與英國分級診療管理制度及操作相比，尚在初步進(jìn)行的我國分級診療，目前還存在一些實際困難和設(shè)計與操作上的缺陷，需要借鑒改善。

　　第一，基層實力太差，不適應(yīng)基層公民的實際醫(yī)療需要，達(dá)到90%基層首診目標(biāo)困難大?；鶎尤瞬偶霸O(shè)備數(shù)量少、水平低，還達(dá)不到基層醫(yī)療消費者的醫(yī)療需要，而政府為之作出的對口支援、醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、及新生的“醫(yī)生集團”等，均是被動而行的權(quán)宜之計，無法從根本上解決基層醫(yī)療資源匱乏、服務(wù)水平低；這需要從培養(yǎng)入手并出臺實施優(yōu)惠制度，加大全科醫(yī)生的招生培養(yǎng)培訓(xùn)力度，在薪酬上給予優(yōu)惠，大力提高基層醫(yī)療量與質(zhì)，使之能確實發(fā)揮和滿足基層的首診作用及需要，把好分級診療第一關(guān)。

　　第二，借鑒學(xué)習(xí)英國將醫(yī)療水平、質(zhì)量和病人滿意度與基層全科醫(yī)生的績效考核掛鉤，完全徹底斬斷業(yè)務(wù)鏈，使其將主要精力用到醫(yī)療服務(wù)上，完善轉(zhuǎn)診制度，出臺具體標(biāo)準(zhǔn)，將轉(zhuǎn)診“權(quán)”交給基層全科醫(yī)生并嚴(yán)格把關(guān)，而不能將制約轉(zhuǎn)診完全依賴報銷比。

　　第三，英國的“第三方機構(gòu)”與我國的政府醫(yī)保管理雖職能相似，但體制及操作有別；我國醫(yī)?；鹫?ldquo;獨裁”，其代理機構(gòu)——醫(yī)保，與醫(yī)療、衛(wèi)生保健、疾控分家，不是合作去提高基層服務(wù)能力，沒有像英國通過“第三方機構(gòu)”統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生保健疾控行動，用醫(yī)保基金防病治病，減少診療支付，政府的衛(wèi)生支出雖逐年增加，但縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生、保健、疾控等各自為戰(zhàn)，甚至用趨利吞噬醫(yī)保基金，直接或間接制約障礙和影響了醫(yī)?；鸬姆旨壴\療作用，分級診療也變得軟弱為力。

　　中國人民大學(xué)張雪教授曾指出，科學(xué)有序的分級診療制度是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，節(jié)約醫(yī)療費用的重要途徑。筆者認(rèn)為，英國的做法值得借鑒，目前我們的分級診療需要構(gòu)建新型的服務(wù)體系，應(yīng)改革全科醫(yī)生培養(yǎng)及管理制度，建立科學(xué)合理的分級診療財政，醫(yī)保配置機制，制定出適合國情的分級診療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，完善公立醫(yī)院分級診療績效考核機制和辦法，培養(yǎng)基層民眾良好的醫(yī)療觀和就醫(yī)習(xí)慣。