今年以來，與醫(yī)改有關(guān)的政策一波接一波出臺(tái)：5月8日，《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》明確，今年全國將全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革；5月9日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)被列為工作重點(diǎn)；5月17日，《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)將在全國全面推開……

　　作為“浪潮”中不可或缺的一分子，江西省也正風(fēng)雨兼程地走在醫(yī)改路上。2003年，上饒市腫瘤醫(yī)院成為“先行者”，進(jìn)行了由“國有”變“民營”的身份轉(zhuǎn)變。去年4月，新余被確定為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市。近日，記者走進(jìn)上饒、新余、南昌等城市，深入醫(yī)改一線，記錄下了這幾個(gè)城市中一些積極、有益的江西醫(yī)改“足跡”。

　　江西省的城市公立醫(yī)院改革真正開始了！目前，新余市正在率先試點(diǎn)探路。去年5月，新余被確定為第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，標(biāo)志著江西省醫(yī)改正式從縣級(jí)踏入“市級(jí)時(shí)代”。作為首當(dāng)其沖的城市醫(yī)改“新人”，新余醫(yī)改之路走得還穩(wěn)當(dāng)嗎？

　　初出茅廬，有一點(diǎn)痛

　　最近，新余市人民醫(yī)院院長鄒衛(wèi)兵有些著急。“一個(gè)月醫(yī)院收入比以前少了50多萬元。”5月27日，鄒衛(wèi)兵告訴記者，就在頭一天，他還找市衛(wèi)計(jì)委和相關(guān)市領(lǐng)導(dǎo)反映了此事。

　　鄒衛(wèi)兵的著急源于一個(gè)多月前新余“發(fā)放”的一項(xiàng)醫(yī)改“紅利”：今年4月18日零時(shí)開始，新余市市直的新余市人民醫(yī)院、新余市婦幼保健院、新余市中醫(yī)院三家公立醫(yī)院取消藥品加成，所有藥品(中藥飲片除外)按實(shí)際進(jìn)價(jià)實(shí)行零差率銷售，同時(shí)醫(yī)療項(xiàng)目檢查價(jià)格也有所下調(diào)。

　　取消15%藥品加成，下調(diào)醫(yī)療項(xiàng)目檢查價(jià)格，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)在其他城市公立醫(yī)院改革及全國縣級(jí)醫(yī)院公立醫(yī)院改革中常見的做法。與之配套的是適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，再加上政府建立相關(guān)補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。當(dāng)然，診查費(fèi)上調(diào)的部分進(jìn)入醫(yī)保基金統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民可按照醫(yī)保規(guī)定報(bào)銷，并不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。“實(shí)行一個(gè)月下來，讓利的藥品加成與提高的診療費(fèi)用相抵，純收入有50多萬元的缺口。心里沒底，不知道該怎么填補(bǔ)缺口，也不可能不擔(dān)心，畢竟醫(yī)院還要正常運(yùn)行和長遠(yuǎn)發(fā)展。”鄒衛(wèi)兵說。

　　拿藥品加成“開刀”，醫(yī)院或多或少都感覺“肉痛”。新余市婦幼保健院也聽說了市人民醫(yī)院頭一個(gè)月就“割肉”的消息。“還好從第一個(gè)月看，我們醫(yī)院缺口不大，基本持平。”5月27日，新余市婦幼保健院辦公室主任胡永忠告訴記者。

　　醫(yī)院“喊痛”，正說明新余醫(yī)改這一“刀”下去立馬有了反應(yīng)。藥品收入所占醫(yī)院總收入的比例越大，取消藥品加成對(duì)醫(yī)院的收入影響肯定也越大。

　　痛并堅(jiān)決著

　　雖然剛動(dòng)真格就感受到了“肉痛”，但鄒衛(wèi)兵的醫(yī)改積極性還是很高的。“改革才有可能讓醫(yī)院良性發(fā)展。如果能改出成效，既讓患者滿意，又能讓醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)值體現(xiàn)在收入上，這是對(duì)大家都有好處的事情。”鄒衛(wèi)兵坦言，“治病救人是醫(yī)院的本職，讓院長去講錢其實(shí)很羞愧，但是醫(yī)院要生存，有時(shí)又不得不想這些。”

　　要讓患者看病不再難、不再貴，就得推進(jìn)醫(yī)改；作為試點(diǎn)城市，新余醫(yī)改必須進(jìn)行下去。令人欣慰的是，盡管遇到困難，但在這一點(diǎn)上，新余自上而下的態(tài)度都明確且堅(jiān)決。

　　劉鵬原是新余市衛(wèi)計(jì)委婦幼科負(fù)責(zé)人，因?yàn)獒t(yī)改關(guān)系，今年他被調(diào)到一個(gè)新成立的部門——體制改革科工作，“市醫(yī)改辦”牌子也掛在該科室。“深化醫(yī)改的形勢(shì)和任務(wù)”“關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見政策問答”“國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知”……在劉鵬辦公室，隨處可見堆在桌上的醫(yī)改材料。他說：“現(xiàn)在專職搞醫(yī)改，要學(xué)習(xí)的文件和政策太多，我經(jīng)常晚上回家還要消化材料。”

　　新余市衛(wèi)計(jì)委調(diào)研員廖小平成為委里為數(shù)不多一心只分管一個(gè)科室的委領(lǐng)導(dǎo)。今年開始，他被安排專門分管體制改革科，感覺到醫(yī)改的難度。與醫(yī)改有關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，他一項(xiàng)都沒落下。

　　市級(jí)層面也一直在高位推動(dòng)。5月27日，記者看到一張《2015年新余市城市公立醫(yī)院綜合改革重點(diǎn)任務(wù)分工及進(jìn)度表》，每個(gè)月要做什么工作、什么單位牽頭、什么領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)……上面列得清清楚楚。完善藥品耗材統(tǒng)一管理工作由市衛(wèi)計(jì)委6月份完成，9月份市財(cái)政局?jǐn)M訂市直公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償辦法，11月市人社局?jǐn)M訂公立醫(yī)院人事薪酬制度改革試點(diǎn)方案……

　　為推進(jìn)醫(yī)改，新余市還專門成立了以市長為組長、4個(gè)縣(區(qū))和21個(gè)部門主要負(fù)責(zé)人為成員的公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立聯(lián)席會(huì)議制度，通報(bào)改革進(jìn)展情況，研究解決改革進(jìn)程中的困難和問題。

　　跳出“模式”找“新余方法”

　　福建三明，因?yàn)獒t(yī)改“火”起來的地方。由于力度大、成效顯著，三明成為全國各地爭(zhēng)相學(xué)習(xí)的典范。在劉鵬的辦公桌上，記者看到一本名叫《三明市公立醫(yī)院綜合改革》的書，書中許多地方都被畫線標(biāo)記成重點(diǎn)。據(jù)了解，這本書是廖小平和劉鵬去外地學(xué)習(xí)時(shí)獲得的。

　　新余醫(yī)改要照搬“三明模式”嗎？不，新余正在跳出“模式”找適合自己的方法。在改革之初，新余市便在借鑒吸收第一批改革試點(diǎn)城市成功經(jīng)驗(yàn)、開展全市公立醫(yī)院基線調(diào)查、廣泛征求各方意見和邀請(qǐng)國內(nèi)醫(yī)改專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《新余市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)方案》和15個(gè)配套文件。“不能完全按照別人的模式搞，一定還要考慮本地實(shí)際。”廖小平說。

　　于是，一些相對(duì)本地化的改革辦法在新余出臺(tái)。比如，新余也搞年薪制，但新余的年薪制不像三明那樣在醫(yī)院全面覆蓋，而是院長年薪制先行：即三家市直公立醫(yī)院院長的年薪由市財(cái)政預(yù)算安排，實(shí)行一年一核定，原則上控制在本單位在編職工年人均收入的3倍。廖小平表示，經(jīng)過討論研究，大家都認(rèn)為在新余立即大刀闊斧地搞年薪制不可取，“一些醫(yī)生現(xiàn)在的收入本來就比副院長高，如果按照管理級(jí)別搞年薪制，醫(yī)生的積極性可能受影響。”而實(shí)行院長年薪制，能夠在保護(hù)醫(yī)護(hù)人員積極性的情況下，保證醫(yī)院院長不為一己私利打“算盤”。新余《市級(jí)公立醫(yī)院院長年薪制管理辦法》和《市級(jí)公立醫(yī)院院長考核指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》要求，要對(duì)院長在醫(yī)院綜合管理、平安建設(shè)、運(yùn)營效率、費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)管理、發(fā)展?jié)摿头?wù)評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行考核，考核合格以上者，按績效考核分值計(jì)算并兌現(xiàn)院長的績效年薪?？己瞬缓细裾撸郯l(fā)院長的績效年薪，并進(jìn)行誡勉談話。

　　由于此前我省規(guī)定藥品要通過省級(jí)平臺(tái)統(tǒng)一采購，在藥品方面，新余也無法像三明一樣完全自主。于是，新余就在其他方面“擠”水分，啟動(dòng)了醫(yī)用耗材統(tǒng)一招標(biāo)采購，遴選醫(yī)用耗材配送企業(yè)10家，7587個(gè)中標(biāo)醫(yī)用耗材納入采購范圍，平均價(jià)格下降16.7%。一些高值耗材甚至出現(xiàn)價(jià)格“大跳水”，像同一廠家的一個(gè)心臟支架，統(tǒng)一招標(biāo)前一個(gè)要約1.3萬元，但現(xiàn)在價(jià)格為8000元左右。

　　成效常有，探索常在醫(yī)改正在一點(diǎn)一滴地改變著新余人的就醫(yī)體驗(yàn)及對(duì)看病難、看病貴的原有印象。

　　“現(xiàn)在一個(gè)療程的化療可以少花一千多元。”在新余市人民醫(yī)院腫瘤科病房，一名癌癥患者說，醫(yī)改的確在一定程度上減輕了自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，“是一種最實(shí)際的安慰”。該院腫瘤科主任李小兵告訴記者，取消藥品加成后，用藥量大、價(jià)格高的病種患者的感受肯定最明顯，甚至在4月18日前幾天，本已到了化療時(shí)間的患者提出希望等新政策實(shí)施后再做化療。

　　一些糖尿病、甲亢等慢性病患者由于長年用藥，比較后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在價(jià)錢比以前便宜了。新余市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科專家、門診部主任謝葆琳最近也常被患者詢問“價(jià)錢怎么和原來不一樣”。她說，取消藥品加成后，一些胰島素價(jià)格降到與藥店不相上下，“許多患者不再像以前拿著單子專程去藥店買，就直接在醫(yī)院開了。”

　　統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，取消藥品加成以來，新余市人民醫(yī)院、市婦幼保健院4月份藥品占比較上年同期分別下降1.5%和1.91%，三家參改醫(yī)院4月份診查、護(hù)理、手術(shù)、治療四項(xiàng)收入較上年同期增長29.83%。4月18日至5月17日，新余市人民醫(yī)院共讓利給患者230多萬元，新余市婦幼保健院讓利約40萬元，新余市中醫(yī)院讓利約60萬元。

　　接下來，緊隨取消藥品加成之后的，是分級(jí)診療制度的大力推行。按照任務(wù)表，今年5月份，由新余市衛(wèi)計(jì)委牽頭制定《關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見》，計(jì)劃到2015年底，全市85%基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)與縣(區(qū))、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診就診人次比例達(dá)到65%以上，縣(區(qū))區(qū)域內(nèi)就診比例達(dá)到90%左右；2017年，全市基本建立制度健全、服務(wù)規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的分級(jí)診療新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。

　　“不過，現(xiàn)在還只是‘萬里長征第一步’。”劉鵬坦言，改革要順利進(jìn)行，遇到的問題和阻力必須想辦法突破和解決，“比如市人民醫(yī)院‘虧’了50多萬元的問題”。據(jù)了解，雖然按照政策，取消藥品加成后政府會(huì)給予一定補(bǔ)償，但由于對(duì)政府投入未明確量化指標(biāo)，容易造成政府投入存在較大的隨意性，這也是為什么院長們會(huì)心里沒底的原因。據(jù)了解，現(xiàn)在這一問題已經(jīng)被反映了上去，新余市相關(guān)部門正在商討對(duì)策。

　　當(dāng)?shù)匾粯I(yè)內(nèi)人士直言，醫(yī)改之難，難就難在“利益鏈”和牽涉面錯(cuò)綜復(fù)雜。比如“看病貴”，一個(gè)關(guān)鍵問題在于降低藥價(jià)，“但降低藥價(jià)光取消15%的藥品加成就夠了嗎？取消藥品加成并不代表價(jià)格就擠掉了虛高的‘水分’，實(shí)際上這只是切斷了藥品和醫(yī)院的關(guān)系，但未必能切斷和醫(yī)生的關(guān)系。”據(jù)該人士透露，一些藥商為了“走量”，依舊會(huì)與醫(yī)生單向取得聯(lián)系。而涉及醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌整合、藥品采購方式、人事薪酬制度改革等方面的問題絕非市一級(jí)層面就有能力解決，需要上層推動(dòng)頂層設(shè)計(jì)才行。