美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）制定的“糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”，是規(guī)范臨床醫(yī)師管理糖尿病臨床實(shí)踐的權(quán)威指南，旨在為臨床醫(yī)師、研究人員和患者等增加理論知識(shí)、激發(fā)科學(xué)研究，為糖尿病臨床管理實(shí)踐等提供依據(jù)。

根據(jù)最新研究結(jié)果進(jìn)行年度更新，《2018年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)布在DiabetesCare增刊上。ADA指南編委會(huì)特別指出，自2018年起ADA指南將打破“每年一更新”的模式，只要有最新證據(jù)或法規(guī)變化且這些變化有必要加入指南時(shí)，將會(huì)隨時(shí)對(duì)指南進(jìn)行更新。

糖尿病分型與診斷

1.糖尿病診斷和檢查要合理選用HbA1c檢測(cè)

由于HbA1檢測(cè)的潛在局限性，比如血紅蛋白變異、紅細(xì)胞更新速度發(fā)生變化和HbA1c測(cè)定受到干擾時(shí)，要考慮采用避免干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。

2.修改兒童和青少年糖尿病篩查條件

將既往“伴有2個(gè)或2個(gè)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查”改為“伴有1個(gè)或1個(gè)以上危險(xiǎn)因素者即需進(jìn)行篩查”，旨在能夠更及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別兒童和青少年糖代謝異?；颊摺Ｉ鲜鑫ｋU(xiǎn)因素包括：

母親有孕前糖尿病或妊娠糖尿病病史；

2型糖尿病家族史（一級(jí)親屬或二級(jí)親屬）；

種族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亞裔、太平洋島民）；

有胰島素抵抗體征或與胰島素抵抗相關(guān)疾病（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征或出生體重小于胎齡）。

綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估

重新設(shè)計(jì)和組織“綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估表”（表1納入初診和隨訪評(píng)估的推薦頻次）。

表1.糖尿病綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估的組成部分（初診和復(fù)診）

在糖尿病合并癥中，新增胰腺炎和男性低睪酮癥。指出患有內(nèi)科難治性慢性胰腺炎、需要進(jìn)行全胰切除術(shù)的患者，應(yīng)考慮自體胰島移植以預(yù)防術(shù)后糖尿病的發(fā)生；對(duì)于伴有性腺功能減退癥狀和體征的男性糖尿病患者，應(yīng)考慮測(cè)定其血清睪酮水平。

生活方式管理

新指南強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)，要以患者為中心，要考慮個(gè)體化。新增對(duì)不同人群體力活動(dòng)種類(lèi)和時(shí)間的推薦（表2）。

預(yù)防或延緩2型糖尿病

修改糖尿病前期使用二甲雙胍的推薦：最新推薦內(nèi)容為“對(duì)于糖尿病前期患者，特別BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠期糖尿病史的婦女，應(yīng)該考慮服用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病”。取消“進(jìn)行了生活方式干預(yù)但HbA1c仍然升高的患者”該條標(biāo)準(zhǔn)。

血糖控制目標(biāo)

1.推薦CGM可用于所有血糖不達(dá)標(biāo)的成人1型糖尿病患者，而非既往限定的≥25歲；

2.新指南對(duì)美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于成人的瞬感CGM設(shè)備進(jìn)行了描述；

3.為明確低血糖分類(lèi)，將低血糖（級(jí)別1）由“血糖預(yù)警值”更名為“低血糖預(yù)警值”。

降糖藥物治療方案

更新成人2型糖尿病患者降糖治療路徑，納入關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的推薦（圖1）。

新增表3，總結(jié)常見(jiàn)降糖藥物的降糖作用、臨床效能及成本效益等特點(diǎn)。

表3.2型糖尿病降糖藥物的藥物特異性和患者因素

心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理

1.血壓管理方面新增建議：所有患糖尿病的高血壓患者應(yīng)在家測(cè)量血壓，以幫助識(shí)別隱匿性高血壓或白大衣高血壓，改善用藥行為；

2.血脂管理方面，基于有/無(wú)ASCVD進(jìn)行危險(xiǎn)分層，修改他汀類(lèi)藥物的治療推薦（表4）。

微血管并發(fā)癥和糖尿病足護(hù)理

1.腎臟病變方面：新增急性腎損傷（AKI）內(nèi)容；

2.視網(wǎng)膜病變方面：新增推薦：在降低增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)中，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子蘭尼單抗非劣效于傳統(tǒng)全視網(wǎng)膜激光光凝治療；

3.糖尿病足方面：新增高壓氧治療糖尿病足潰瘍的各種證據(jù)內(nèi)容。

老年糖尿病管理

新增推薦，強(qiáng)調(diào)老年人個(gè)體化藥物治療的重要性，目的是降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)、避免過(guò)度治療，并在維持HbA1c達(dá)標(biāo)的同時(shí)，盡可能簡(jiǎn)化治療方案。

妊娠合并糖尿病管理

新增推薦：1型和2型糖尿病女性，于妊娠早期（妊娠第12周）后至嬰兒出生期間服用低劑量阿司匹林（60～150mg/d），以降低先兆子癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

以病人為中心貫徹綜合管理各環(huán)節(jié)

ADA標(biāo)準(zhǔn)向來(lái)側(cè)重以患者為中心。

2016年強(qiáng)調(diào)共同決策，以患者個(gè)人習(xí)慣、價(jià)值觀為基礎(chǔ)，設(shè)立能滿足個(gè)體需求的管理目標(biāo)；

2017年新增“綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估”章節(jié)，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的綜合診療評(píng)估及合并癥評(píng)估；

2018新版ADA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以患者為中心，提出更個(gè)性化的生活方式管理，強(qiáng)調(diào)無(wú)論是哪種生活方式管理，臨床醫(yī)師需要為患者提供個(gè)性化的評(píng)估并制定精準(zhǔn)化的治療方案，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的教育，提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。

ADA標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的“以患者為中心”原則，均是為了深化臨床醫(yī)師對(duì)2型糖尿病復(fù)雜性的領(lǐng)會(huì)，增進(jìn)臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病全面綜合管理的認(rèn)識(shí)，以規(guī)范臨床醫(yī)生對(duì)糖尿病的診斷、治療和預(yù)防，促使臨床醫(yī)師從實(shí)際需要及患者個(gè)人意愿出發(fā)，綜合考量給予患者個(gè)性化的治療方案。

強(qiáng)調(diào)有無(wú)ASCVD的2型糖尿病降糖治療路徑

新版ADA標(biāo)準(zhǔn)“2型糖尿病降糖治療路徑”較2017年“路徑”有較大改動(dòng)。先回顧一下2017年ADA的2型糖尿病降糖治療路徑（圖2）：

2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的兩藥聯(lián)合治療中，在二甲雙胍基礎(chǔ)上可選用磺脲類(lèi)、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1-RA或基礎(chǔ)胰島素的任意一種進(jìn)行聯(lián)合；

2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)（圖1）中納入了最新的心血管終點(diǎn)試驗(yàn)（cardiovascularoutcomestrials，CVOT）結(jié)果證據(jù)，對(duì)采取生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療3月后HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，在進(jìn)行二聯(lián)用藥時(shí)需考慮患者是否存在ASCVD，強(qiáng)調(diào)對(duì)有ASCVD的2型糖尿病患者，在考慮藥物特性和患者因素后，可聯(lián)合一種被確認(rèn)可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖藥物，包括恩格列凈、坎格列凈（SGLT2i）、利拉魯肽（GLP-1-RA）。

對(duì)比我國(guó)最近更新的中國(guó)2型糖尿病防治指南（圖3）中的2型糖尿病高血糖治療路徑：

我國(guó)2017版新指南二聯(lián)用藥中，未納入是否存在ASCVD這項(xiàng)考量指標(biāo)。但在臨床實(shí)踐中，降糖治療的目標(biāo)不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。糖尿病是ASCVD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此血糖管理是T2DM合并ASCVD患者綜合管理策略中的重要組成部分。

對(duì)于這類(lèi)患者，在血糖管理中若能兼顧降糖有效性和心血管安全性，在藥物選擇中優(yōu)先考慮具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物必然能讓這類(lèi)患者的獲得更長(zhǎng)期的益處。因此在臨床實(shí)踐中，盡管我國(guó)未對(duì)此作出明確要求，但在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可借鑒2018年ADA標(biāo)準(zhǔn)所推薦的藥物選擇路徑。

隨著CVOT的廣泛開(kāi)展，相信未來(lái)會(huì)出現(xiàn)更多的、為T(mén)2DM患者帶來(lái)心血管保護(hù)作用的降糖藥物。必將推動(dòng)臨床醫(yī)生對(duì)T2DM，特別是合并ASCVD的T2DM患者的治療策略和理念的改變。