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綜述:老年糖尿病患者動脈粥樣硬化心血管疾病危險因素的管理

2018-01-04 來源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:與年輕糖尿病患者及不伴有糖尿病的老年人相比,老年糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)風險更高。而生活方式改善、降脂治療、血壓管理、血糖控制及阿司匹林治療的建議往往基于年輕人群研究證據(jù)。但是,這些干預措施在老年人群糖尿病患者中的風險獲益比不太確定。本次綜述旨在提出更加適合老年人群ASCVD管理的指導建議。

   與年輕糖尿病患者及不伴有糖尿病的老年人相比,老年糖尿病患者動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)風險更高。而生活方式改善、降脂治療、血壓管理、血糖控制及阿司匹林治療的建議往往基于年輕人群研究證據(jù)。但是,這些干預措施在老年人群糖尿病患者中的風險獲益比不太確定。本次綜述旨在提出更加適合老年人群ASCVD管理的指導建議。

 
  背景
 
  糖尿病在老年人群中非常普遍,影響著>25%的65歲以上的老年人及近19%的75歲以上老年人。隨著年齡增長,生理上的變化使得老年人群極易受到冠心病和其他動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)的影響。年齡增加、糖尿病及其他ASCVD危險因素共同作用進一步增加微血管和大血管并發(fā)癥、功能殘疾和老年綜合征(包括衰弱、共患疾病、復方用藥、認知障礙、抑郁、尿失禁和跌倒)風險。隨著老年人口的增加,糖尿病對ASCVD風險影響及最佳管理的探討變得越來越重要。
 
  旨在減少ASCVD風險因素的治療是老年糖尿病患者降低心血管事件風險及改善健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQL)的重要策略。治療目標包括血脂、血壓(BP)和血糖控制與抗血小板藥物聯(lián)合使用。雖然這些治療方法會延長患者壽命、降低ASCVD事件、住院治療風險及改善HRQL。但在以患者為中心的管理中應注意考慮醫(yī)源性風險和預期壽命有限影響。例如,降膽固醇或降壓治療獲益可能會被肌痛和/或低血壓風險及跌倒風險增加抵消;嚴格控制血糖獲益可能被低血糖風險抵消;抗血小板治療可能與出血風險增高相關(guān)等。
 
  盡管老年糖尿病患者ASCVD患病率顯著較高,但以前很少有研究針對這一人群風險因素改善結(jié)局進行探究,相反更多的證據(jù)來自針對年輕個體的研究。與年輕人群相比,老年糖尿病患者存在更多異質(zhì)性且臨床情況更復雜。大多數(shù)試驗關(guān)注死亡率的研究終點,但許多老年人可能更關(guān)心生活質(zhì)量、自身功能和獨立性。
 
  管理標準
 
  2016年美國糖尿病協(xié)會發(fā)表的糖尿病診療標準中用ASCVD這一術(shù)語代替心血管疾病(CVD)以更全面的管理血管疾病。因此,除非CVD與具體引用十分密切,一般用ASCVD。對于任何糖尿病患者的治療目標是避免高血糖和低血糖的癥狀、減少急性和慢性糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風險并優(yōu)化患者生活質(zhì)量。老年人糖尿病共識報告依據(jù)總體健康狀態(tài)提供了一個ASCVD風險管理框架(表1)。該框架涉及年齡相關(guān)脂質(zhì)、血糖和血糖管理。
 
  *AGS建議老年人HbA1c為58–64mmol/mol(7.5–8%),伴有少數(shù)合并癥且功能狀態(tài)良好的老年人如果安全允許可保持在53–58mmol/mol(7–7.5%)。ADA,美國糖尿病學會。AGS,美國老年醫(yī)學會。
 
  老年人年齡參考定義為>65歲并可根據(jù)健康狀況分為健康、中度健康或健康狀況不佳三類
 
  ●健康狀態(tài):伴有較少并發(fā)癥且認知和功能狀態(tài)完整。
 
  ●復雜或中度健康狀態(tài):伴有至少3種其他慢性疾病、兩種或兩種以上日常生活活動(ADL)(表2)受損或輕度至中度認知功能障礙。
 
  ●非常復雜或健康欠佳狀態(tài):需要長期護理或伴有終末期慢性疾病、中度至重度認知障礙,或兩種及以上ADL依賴。
 
  治療性生活方式干預
 
  包含飲食和鍛煉的治療性生活方式干預(TLI)是降低年輕及老年患者ASCVD風險的重要組成部分。TLI是老年人糖尿病患者管理的一個重要方面,需要根據(jù)患者健康狀況和能力給出個性化建議。
 
  如,地中海飲食強調(diào)新鮮水果、蔬菜、豆類和堅果的攝入量,對于老年人可能有一些優(yōu)勢。這一飲食模式在多項研究中已被證明優(yōu)于傳統(tǒng)飲食。對于不經(jīng)常運動的老年人運動建議可帶來獲益。對于一些老年糖尿病患者,椅子操、散步或抬腿舉臂等可能有益。

  血脂控制
 
  美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病學會基金會(AHA)降脂指南推薦不伴有ASCVD的65-75老年人中等強度他汀類藥物治療;伴有ASCVD的65-75老年人高強度他汀類藥物治療;伴有或不伴有ASCVD的75歲以上老年人中等強度他汀類藥物治療。
 
  非他汀類藥物一般不推薦?;诳刂铺悄虿』颊咝难茱L險行動(ACCORD)等相關(guān)試驗有效性證據(jù)缺乏,不推薦貝特類藥物單獨或聯(lián)合他汀類藥物。對于≥80歲的糖尿病患者,他汀類藥物使用的證據(jù)有限。作者承認,伴有嚴重健康損害的老年個體他汀類藥物治療仍然存在爭議。關(guān)于這一弱勢群體不良副作用信息相對缺乏。
 
  盡管他汀類藥物一般是很好耐受和存在一個良好的安全性譜形,在某些患者中可能發(fā)生不良效應例如肌肉毒性和對肝酶影響。肌肉毒性包括肌病和橫紋肌溶解癥是用他汀類藥物最顯著和有據(jù)可查的不良效應。橫紋肌溶解癥罕見,但不伴有肌酐磷酸激酶升高的肌肉疼痛常見。應用時注意識別。
 
  血壓管理
 
  高血壓在老年人中十分常見(患病率~70%)。ADA、AGS和第八屆美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(JNC8)給出了老年人降壓治療建議,為減少風險危害強調(diào)降壓目標應針對患者個體特點(表1)。大量試驗顯示將血壓由高降到中等水平可以降低ASCVD風險。一些試驗顯示,更積極的血壓降低可帶來更大比例的獲益,不過醫(yī)源性風險增加,尤其是健康狀況不佳或衰弱個體。
 
  阿司匹林應用
 
  ADA建議阿司匹林治療對于預期壽命超過一級或二級預防試驗中時間框架的個體可能有益。AGS推薦,除非有禁忌證,對于伴有已知心血管疾病的老年人推薦每日阿司匹林75–325mg(表1)。這些建議主要來自非糖尿病年輕人群試驗。正在進行的特定年齡組試驗有助于闡明老年糖尿病個體潛在益處和風險程度。
 
  血糖控制
 
  ADA和AGS根據(jù)健康狀態(tài)針對老年人給出了相似的血糖目標(表1)。雖然AGS給出的HbA1c上限達到75mmol/mol(9%),有證據(jù)表明,許多老年人正在治療更積極的血糖治療控制。與老年人相關(guān)的幾個大型隨機對照試驗(基線平均年齡為60-66歲)并未確定HbA1c值低于42-48mmol/mol(≤6-6.5%)這一血糖管理策略帶來的相關(guān)ASCVD獲益。
 
  老年人血糖達標的治療策略
 
  除胰島素外,還有幾種不同類型的口服或非胰島素注射降糖治療法(如表3)。任何具體的藥物應用并無絕對禁忌證,但對老年個體處方時應具體考慮并注意監(jiān)測。胰島素或胰島素類似物治療與低血糖風險相關(guān),尤其是腎功能受損患者。這類患者的藥物處方需要更加謹慎。有關(guān)低血糖預防、識別和治療的患者教育比較重要。二甲雙胍對于年齡>80歲或伴有中度慢性腎臟疾病患者(eGFR45–60mL/min)不再是禁忌證。
 
  噻唑烷二酮類藥物在老年人中的應用受限主要是考慮體重增加、水腫、充血性心力衰竭、骨密度降低及骨折風險的增加。DPP-4i副作用發(fā)生率低,單獨應用不會造成低血糖,對于ASCVD風險中性。注射性GLP-1RA與胃腸道副作用相關(guān),但在老年人并沒有具體禁忌證。盡管EMPA-REGOUTCOME出現(xiàn)有利結(jié)果,但脫水、生殖道感染、泌尿道感染的預防性監(jiān)測十分重要。
 
  總之,老年糖尿病患者ASCVD風險較高,需要考慮相關(guān)風險的降低。生活方式治療(包括飲食和運動)和多種因素風險管理對于糖尿病和ASCVD的預防和治療均非常重要。這類患者應遵循以患者為中心的全面管理策略。
 
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