病例

　　張老師年逾六旬，5年前剛從學(xué)校退休不久就查出患有2型糖尿病。這些年來(lái)，他沒(méi)少學(xué)習(xí)糖尿病方面的知識(shí)，深知高血糖對(duì)身體的危害，自己在生活上很注意，堅(jiān)持用藥從不馬虎，血糖控制得一直不錯(cuò)，多次查空腹血糖都在7．0mmol／L以下。最近張老師到醫(yī)院檢查身體，卻被醫(yī)生告知患有冠心病。對(duì)此，他深感疑惑：本人血糖控制良好，怎么還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥呢？

　　解讀

　　類似張老師這種情況并非罕見(jiàn)，但其中的原因比較復(fù)雜，分析起來(lái)，大致包括以下幾方面因素：

　　1．以血糖控制為中心，忽視對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的控制

　　糖尿病的大血管并發(fā)癥(主要指心、腦及下肢血管)是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果。因此，預(yù)防大血管并發(fā)癥，僅僅控制血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須同時(shí)控制血壓、血脂、血黏及體重，而且要控制達(dá)標(biāo)。張老師的情況不能排除這方面的問(wèn)題。

　　2．早在糖尿病前期，大血管并發(fā)癥可能就已開(kāi)始

　　早在糖尿病前期(即糖耐量損害及空腹血糖異常階段)，伴隨著胰島素抵抗的出現(xiàn)，大血管并發(fā)癥可能就已經(jīng)開(kāi)始，并非都是患了糖尿病之后才出現(xiàn)。因此，目前強(qiáng)調(diào)：在處于糖尿病前期的高危人群，應(yīng)當(dāng)積極干預(yù)，這不僅是為了減少糖尿病的發(fā)生，同時(shí)，對(duì)預(yù)防大血管并發(fā)癥也大有裨益。

　　3．餐后高血糖對(duì)心血管的危害更大

　　張老師的空腹血糖雖然控制尚可，但不表明他的餐后血糖也控制得好。目前認(rèn)為，與空腹高血糖相比，餐后高血糖對(duì)全天乃至一段時(shí)期的總體血糖水平(臨床常用HbAlc來(lái)表示)影響更大，與糖尿病的大血管并發(fā)癥關(guān)系更密切，因而對(duì)糖尿病患者的危害也就更大。所以，糖尿病患者在進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)時(shí)，不能只查空腹血糖，還要查餐后血糖及HbAlc。如果患者空腹血糖正常，但餐后血糖升高，說(shuō)明患者的總體血糖水平控制并不理想，很可能存在餐后高血糖。此時(shí)需要重新調(diào)整治療方案，加強(qiáng)對(duì)餐后高血糖的控制，以減少糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4．嚴(yán)格控制血糖，并發(fā)癥只是顯著減少但不等于沒(méi)有

　　多項(xiàng)研究證實(shí)：嚴(yán)格控制血糖可使糖尿病微血管并發(fā)癥(即腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)等病變)減少大約2／3，此外，對(duì)大血管并發(fā)癥也有一定程度的降低。但是，“顯著減少”不等于“完全沒(méi)有”。不過(guò)，也切不可因?yàn)椴荒馨俜种俚胤乐共l(fā)癥的出現(xiàn)，就放松了對(duì)血糖的嚴(yán)格控制，畢竟嚴(yán)格控制血糖的成效還是相當(dāng)顯著的。

　　5．波動(dòng)性高血糖比穩(wěn)定性高血糖的危害更甚

　　近年的研究表明，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動(dòng)性(即忽高忽低)也有密切關(guān)系，血糖波動(dòng)性越大，慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高、預(yù)后越差。因此，在嚴(yán)格控制高血糖的同時(shí)，還應(yīng)盡可能地避免出現(xiàn)低血糖，以減少血糖波動(dòng)所帶來(lái)的危害。有些糖尿病患者盡管血糖控制很嚴(yán)格,HbAlc也不高，但還是出現(xiàn)了并發(fā)癥，這與經(jīng)常發(fā)生低血糖、血糖波動(dòng)性太大不無(wú)關(guān)系。

　　張老師的情況可能與上述幾個(gè)方面的因素都有關(guān)系?？傊?，只有早期干預(yù)，全方位控制各種心血管危險(xiǎn)因素(如血糖、血壓、血脂、血黏、肥胖等)，減少血糖波動(dòng)，才能大大減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。