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正確處理放療的常見并發(fā)癥方法

摘要:放療患者輔以免疫調(diào)節(jié)劑可增強免疫功能,提高療效。

 皮膚反應與損傷

 
急性
 
I度(干性皮炎):20Gy時可有紅斑、充血、潮紅,伴燒灼和刺癢感,30Gy后逐漸變成暗紅,有表皮脫屑;
 
II度(濕性皮炎):40Gy后可見充血、水腫、水泡形成、糜爛,有滲出液;
 
III度(放射性潰瘍):75Gy后可發(fā)生邊界清楚、底部光滑的火山口型潰瘍,表面可有灰白色壞死組織覆蓋,伴劇痛。
 
慢性
 
治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn);
 
表皮萎縮變薄,淺表毛細血管擴張,有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢,易受損潰破;
 
易發(fā)生蜂窩組織炎,表現(xiàn)為高熱、局部紅腫熱痛等,抗炎治療有效,易復發(fā);
 
晚期放射性潰瘍:照射區(qū)皮膚保護不利或損傷未愈發(fā)展而成,可破壞深部組織,甚至累及骨組織,出現(xiàn)壞死性骨髓炎。
 
預防
 
保持皮膚干燥、清潔;
 
避免理化刺激:放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激性的藥膏,避免烈日曝曬和嚴寒冷凍,不要剃須,衣領要軟;
 
禁忌搔抓、按摩,避免外傷。
 
處理原則
 
干性反應:可不處理或1%冰片滑石粉涂抹;
 
濕性反應:暫停放療,局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等,避免感染,一般10~14天即能愈合;
 
放射性潰瘍:局部VitB12外敷;伴感染者作細菌培養(yǎng),選擇敏感抗生素濕敷;反復換藥,清除壞死組織,促進肉芽生長和愈合;藥物治療無效者可切除皮損,行皮片或皮瓣移植等。
 
口咽粘膜反應
 
一般在放療2~3周時最嚴重,多數(shù)可自行緩解;
 
表現(xiàn):充血-白斑-融合成片-淺表潰瘍,可有偽膜;
 
癥狀:口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。
 
急性粘膜損傷的分級:
 
0級:無變化;
 
1級:充血,可有輕度疼痛,無需止痛藥;
 
2級:片狀粘膜炎或有炎性分泌物,有中度疼痛,需止痛藥;
 
3級:融合的纖維性粘膜炎,可伴重度疼痛,需麻醉藥;
 
4級:潰瘍、出血、壞死。
 
預防
 
保護喉,戒煙酒,避免過冷、過熱及刺激性食物;
 
進半流質(zhì)高蛋白飲食,保持口腔清潔;
 
加強局部處理:含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等,局部止痛消炎含化藥物如華素片、銀黃含片等,石蠟油滴鼻液等;
 
預防真菌感染:如念珠菌感染。
 
處理
 
1、2級反應,可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等;
 
3級反應:局部用藥+抗生素及激素;
 
4級反應:暫停放療,抗炎,補液,清熱解毒中藥;
 
自制含漱液:地米10mg+利多卡因20ml+慶大霉素24萬單位+生理鹽水500ml;
 
咽痛合劑滴咽:地米5mg+VitB25mg+1%普魯卡因5ml+板藍根注射液4ml;
 
重組人表皮生長因子(rhEGF):金因肽、貝復濟局部應用,可促進潰瘍愈合。
 
頭頸部反應
 
面頸部水腫:一年左右可逐漸消退,硬性水腫易發(fā)生感染,治療用抗生素+激素;
 
中耳炎及聽力減退:抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀;
 
張口困難:咀嚼肌和顳頜關節(jié)纖維性強直所致,早期經(jīng)功能鍛煉后可恢復;
 
發(fā)音變化:照射3~4周后聲音嘶啞,60~70Gy時可失聲,結束后3~4周可恢復;
 
放射性齲齒和頜骨壞死
 
放療前作常規(guī)口腔處理,拔牙者10~14天后再行放療;
 
放療后1年內(nèi)不宜拔牙;
 
放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部,常致牙體斷裂,殘根可引起感染,可予消炎和止痛等對癥處理;
 
放射性骨髓炎或骨壞死:死骨清除、抗炎及高壓氧治療。
 
甲狀腺功能低下
 
全頸照射包括雙側甲狀腺可出現(xiàn);
 
兒童、年輕女性更敏感;
 
表現(xiàn):乏力、頭暈、全身水腫等;
 
甲功:T3、T4降低,TSH正?;蛏?;
 
長期TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌;
 
甲低治療:根據(jù)癥狀補充甲狀腺素40~60mg/d,T3、T4正常后3個月減量或停藥。
 
中樞神經(jīng)系統(tǒng)
 
即時反應:
 
放療3~4次時出現(xiàn);
 
是腦、脊髓受到照射后一過性充血、水腫的表現(xiàn),可加重原有的顱內(nèi)或椎管內(nèi)高壓的癥狀;
 
預防和處理:放療開始同時應用脫水劑、激素及利尿劑可避免或減輕這種反應;
 
早發(fā)性延遲反應:
 
放療后數(shù)周至3~4個月出現(xiàn);
 
表現(xiàn):嗜睡、頭暈、腦脊液中細胞數(shù)和蛋白稍增高,有時伴低熱;
 
可不作處理,2周左右可恢復;
 
不要誤認為腫瘤復發(fā)而再次手術;
 
晚發(fā)性延遲反應:
 
小野50Gy、大野40Gy的常規(guī)分割放療下極少發(fā)生;
 
放射性脊髓炎:
 
放療后數(shù)月~1年后發(fā)生;
 
早期癥狀:一側或雙側肢體感覺異常,低頭曲頸時有觸電樣感覺;
 
多數(shù)可恢復,少數(shù)可發(fā)展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱;
 
放射性腦壞死
 
有時很難與腫瘤復發(fā)鑒別,臨床表現(xiàn)為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥;
 
精神癥狀:1~7年后可出現(xiàn)呆滯、定向障礙、答非所問等;
 
處理
 
預防是關鍵;
 
治療
 
早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴張劑、能量合劑和脫水劑;
 
高壓氧治療對感覺異常者有效,對已有運動障礙者無效;
 
一旦出現(xiàn)腦壞死可考慮手術探查(切除或減壓)。
 
氣管及支氣管
 
程度不等的刺激性干咳;
 
輕者口服止咳藥物,重者同時給予抗炎藥物靜滴;
 
反應嚴重者可暫停放療。
 
放射性喉水腫
 
表現(xiàn)
 
咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等;
 
處理
 
止咳鎮(zhèn)痛藥物、抗生素及激素、金因肽或貝復濟、地米10mg+慶大24萬單位+NS250ml霧化吸入;嚴重者停放療,必要時氣管切開;
 
預防性氣管切開
 
不作常規(guī),對于聲門下區(qū)癌、呼吸困難、雙側聲帶麻痹或較大腫瘤者應考慮;
 
軟骨受侵、合并感染時可加重;
 
治療后6個月仍水腫者,應考慮腫瘤殘留或復發(fā)。
 
 
胸部腫瘤放療后,肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應,分為急性和慢性兩個階段;
 
急性放射性肺炎
 
滲出性炎癥,放療3~4周時出現(xiàn);
 
表現(xiàn)
 
刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難;
 
治療
 
大劑量激素、抗生素和吸氧等。
 
慢性放射性肺纖維化
 
放療后3~6個月出現(xiàn)
 
表現(xiàn)
 
刺激性干咳、氣促,活動后加劇;胸痛;可伴有低熱;重癥者可出現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺、肺功能減退,可持續(xù)多年;
 
高危因素
 
慢性氣管炎、肺氣腫患者,合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生;
 
查體
 
多無陽性體征;肺纖維化較廣泛時,呼吸音減弱,可聞及捻發(fā)音;如繼發(fā)感染,可聞及干、濕性羅音,偶有胸膜摩擦音;伴發(fā)肺心病時,可有右心衰竭體征;
 
X線檢查
 
照射野內(nèi)出現(xiàn)片狀、網(wǎng)狀、條索狀或團塊狀致密陰影;氣管、心臟可向患側移位,同側橫膈抬高;正常肺組織代償性肺氣腫;有肺動脈高壓時,表現(xiàn)為肺動脈段突出或右心肥大;常有胸腔積液征。
 
治療
 
對癥支持:止咳祛痰、VitC、能量合劑等;
 
激素:放射性肺炎患者可口服強的松或地塞米松,重癥者靜滴地塞米松;
 
吸氧:緩解癥狀,改善低氧血癥;
 
抗生素:適當應用可預防繼發(fā)感染,已合并感染時,加用敏感抗生素。
 
心臟損害
 
心臟損傷的劑量閾值為45~50Gy;
 
最顯著的特征是心包積液;
 
主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及心電圖異常;慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大;還可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等變化;
 
合用蒽環(huán)類化療藥物時易發(fā)生;
 
治療
 
對癥支持、激素、心包穿刺或心包切除。
 
唾液腺
 
10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能,唾液成分發(fā)生變化(pH值降低);
 
超過40Gy則分泌功能完全抑制,且不易恢復,因此,放療中因盡量保護部分唾液腺;
 
口干舌燥者可用中草藥治療,也可用催涎劑舒雅樂(sialor)。
 
食管
 
10~20Gy時粘膜充血水腫,吞咽疼痛、少量吐血,30~40Gy時炎癥浸潤肌層,癥狀加重;
 
應向患者解釋此反應為放療的必然過程,不是病情的加重,囑進流質(zhì),避免理化刺激;
 
輕者多飲水,可不做處理或慶大霉素+2%利多卡因含咽;重者給予抗炎藥物靜滴,必要時給予止痛劑,劇烈疼痛者可暫停放療;
 
外侵及潰瘍型食管癌易引起穿孔及出血,應減少每次照射量。
 
 
上腹部放療時易發(fā)生急性放射性胃炎;
 
表現(xiàn):惡心、嘔吐、食欲減退等;
 
改善飲食習慣;
 
服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解。
 
急性放射性腸炎
 
腹部照射時易發(fā)生;
 
癥狀
 
惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉,偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成;
 
治療
 
思密達、麗珠腸樂,并發(fā)感染時可用氟哌酸、黃連素等;
 
急性放射性直腸炎:思密達3g+腎上腺素0.5g+氫考0.1g+VitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。
 
遲發(fā)性直腸反應
 
放療后6~9月甚至1~2年后;
 
表現(xiàn):里急后重、直腸內(nèi)灼痛、排便障礙、大便變細、粘液血便、肛區(qū)墜痛等,嚴重者可發(fā)生穿孔;
 
處理:粘膜保護劑;有便血者應用止血藥;保留灌腸;為防止腸壁的過度纖維化,可適當應用激素。
 
消化道反應
 
表現(xiàn)
 
食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等;
 
腹腔照射時難免;
 
對癥處理:多飲水及補充大量維生素,促動、止吐、制酸藥,適當用鎮(zhèn)靜劑;
 
應解除病人顧慮,增強病人與疾病作斗爭的信心。
 
止吐藥
 
昂丹司瓊(樞復寧):急性反應首選,與地米合用;
 
胃復安:應用廣泛,錐體外系反應,乳腺癌禁用;
 
VitB6:輔助止吐藥,用于遲發(fā)性反應;
 
非那根:與其他聯(lián)合,用于預期性反應和防治錐體外系反應,有鎮(zhèn)靜作用,12.5~50mg;
 
雷尼替?。阂种莆杆岱置?,與其他止吐藥合用;
 
嗎丁啉/依托必利:胃腸動力藥,輔助止吐藥。
 
骨髓抑制
 
常見白細胞和血小板下降;
 
處理:加強營養(yǎng),利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療;
 
白細胞低于3.0×109/L,血小板低于80×109/L時,可暫停放療,加用集落細胞刺激因子;
 
白細胞過低時謹防感染。
 
重組人粒細胞集落刺激因子
 
治療用藥
 
3~4度抑制:2.0~5.0ug/kg,皮下,10~14天,WBC>10.0連續(xù)兩天后停用;
 
2度抑制:1.0~2.0ug/kg,7~10天,WBC>5.0連續(xù)兩天后停用;
 
預防用藥
 
1.0~2.0ug/kg,5~7天,WBC>10.0后停用;
 
注意事項
 
至少5~7天;
 
不要過分依賴,同時加強營養(yǎng)支持;
 
皮下或肌注;
 
化療前及化療中禁用;
 
預防用藥應在化療后24~72h;
 
保證有效下的最小劑量。
 
皮膚過敏反應
 
皮膚搔癢、丘疹樣蕁麻疹等;
 
是對腫瘤的毒性代謝產(chǎn)物過敏所致;
 
抗過敏藥:撲爾敏、息斯敏、敏迪等。
 
免疫功能抑制
 
低劑量照射有刺激作用,高劑量照射則有抑制作用;
 
放療患者輔以免疫調(diào)節(jié)劑可增強免疫功能,提高療效。
 
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