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甲氧氯普胺致類(lèi)肝性腦病 中西醫(yī)結(jié)合治肝病例解讀

2017-03-27 來(lái)源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:肝性腦病多由于急、慢性肝炎和肝硬化、肝癌等病因。其機(jī)理:①氨代謝障礙說(shuō):血氨濃度增高。②神經(jīng)遞質(zhì)說(shuō):來(lái)自腸道的環(huán)形氨酸代謝產(chǎn)物,隨體循環(huán)入腦內(nèi)。③其他氨基酸代謝、脂酸代謝和胺代謝等。

  肝性腦病過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷,是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征,其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。門(mén)體分流性腦病強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓,門(mén)靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在,從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán),是腦病發(fā)生的主要機(jī)理。亞臨床或隱性肝性腦病指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常,僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。

  【病人情況】

  女,42歲,反復(fù)嘔血,黑便2年,復(fù)發(fā)2d,于1996-12-02入院。

  【診斷情況】

  1994年內(nèi)鏡確診食管靜脈破裂出血.12月3日頻發(fā)惡心,未吐。19:00肌注甲氧氯普胺10mg,12月4日中午開(kāi)始煩燥不安,胡言亂語(yǔ).。16:00頭顱向右偏斜,雙目向右凝視,口角緊閉,牙關(guān)緊咬,呼之不應(yīng)。

  【查體情況】

  神志不清,壓眶反射存在,雙目向右凝視,頸阻力增高,四肢肌張張?jiān)龈撸顒?dòng)少。病程反射陰性,急查血氨、電解質(zhì)正常。神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診后排除顱內(nèi)出血及占位性病變,考慮甲氧氯普胺所致錐體外系反應(yīng),不排除肝性腦病。

  【治療情況】

  17:30肌注654_210mg,并用支鏈氨基酸、精氨酸抗肝性腦病治療,患者20:30神志基本恢復(fù),頸阻力消失,頭顱及雙目活動(dòng)自如。12月9日再次大出嘔血,黑便,12月10日并發(fā)肝性腦病,12月11日進(jìn)入昏迷狀態(tài),但未再出現(xiàn)上述錐體外系反應(yīng)。后經(jīng)搶救患者于12月30日好轉(zhuǎn)出院。

  患者,女,36歲,因惡心、嘔吐、乏力、黃疸6天,昏迷2天,于2003年2月19日入院,既往無(wú)肝炎病史?;颊哂?月12日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,T38.5℃,乏力、惡心、嘔吐,皮膚、鞏膜黃染,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予退熱、退黃等治療后(具體不詳),體溫降至正常,但乏力加重,黃疸逐日加深,納少,食入易吐。17日下午出現(xiàn)昏迷即入醫(yī)院查總膽紅素166.6μmol/L,直接膽紅素70μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶2407U/L,白蛋白35.3g/L,球蛋白43.6g/L,白球比例0.8:1,予保肝、降酶治療1天,癥狀無(wú)改善,遂轉(zhuǎn)我院治療。

  查體:T36.8℃,P84次/min,R22次/min,Bp120/70mmHg,昏迷,稍煩躁,呼之不應(yīng),皮膚、鞏膜黃染明顯,無(wú)肝掌、蜘蛛痣,雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射消失,壓眶反射、角膜反射(-),心肺(-),腹平軟,肝肋下一指,邊緣光滑,脾未及,移動(dòng)性濁音(-),腹部可見(jiàn)較密集的粟粒大小疹點(diǎn),舌質(zhì)紅絳,苔黃干燥,脈弦。查:總膽紅素189.6μmol/L,直接膽紅素98μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶2520U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶1510U/L,γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶780U/L,白蛋白32g/L,球蛋白50g/L。乙肝五項(xiàng):大三陽(yáng)。B超示:肝回聲致密,肝大,膽囊壁毛糙。

  中醫(yī)診斷:黃疸,急黃。予中西醫(yī)結(jié)合治療:西藥用谷氨酸鈉、鉀各2支,γ-氨酪酸3g,支鏈氨基酸250ml,甘露醇125ml,加壓每8h1次,乙酰谷酰胺750mg,前列地爾100μg,甘利欣150mg,茵梔黃30ml等靜脈滴注,配合VitK110mg肌注,每天1次,滅滴靈0.2,鼻飼,每天4次,白醋50ml配生理鹽水100ml灌腸,每天1次。中醫(yī)按疫毒發(fā)黃辨證用藥,治擬清熱解毒,涼血開(kāi)竅,利濕退黃,藥用:水牛角粉30g(沖),黃芩15g,焦山梔15g,石斛12g,金銀花12g,連翹12g,紫花地丁15g,黃連6g,生大黃15g(后下),赤芍30g,車(chē)前子30g(包煎),滑石15g(包煎),每日1劑,分次鼻飼,共用3天。

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