我們臨床中遇到不少患者，一方面有嚴(yán)重的情緒障礙，另一方面又有突出、明顯的強(qiáng)迫癥狀，因此被其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為雙相障礙/抑郁癥共病強(qiáng)迫癥。

而多數(shù)精神科大夫又往往沒有時(shí)間對(duì)兩者的聯(lián)系作出較清晰的解讀，導(dǎo)致很多患者、家屬有所困惑：

到底是強(qiáng)迫癥還是抑郁/雙相？

孩子為什么會(huì)患上這兩個(gè)疾病？

在很多精神科大夫眼里，如果情緒障礙和強(qiáng)迫癥狀同時(shí)出現(xiàn)，往往考慮兩者是共病關(guān)系；但也有學(xué)者不認(rèn)同，認(rèn)為在一些情況中，兩者是有明顯關(guān)聯(lián)的，采取的治療方法也應(yīng)有所不同。

本文結(jié)合我們臨床實(shí)踐的發(fā)現(xiàn)，解讀一下既有強(qiáng)迫癥狀、又有情緒障礙的病例中主要有哪些類型，它們分別有怎樣的心理根源和發(fā)展過程。

先有強(qiáng)迫癥，后有抑郁/雙相

最早，“共病”這個(gè)概念是指共病的疾病應(yīng)與基礎(chǔ)疾病完全不同，屬于獨(dú)立的疾病實(shí)體。但到了現(xiàn)在，“共病”概念有了很大變化。

尤其在精神科中，因?yàn)榻^大部分精神科診斷是癥狀學(xué)診斷，搞不清病因，很多診斷缺乏特異性，存在很大的重疊，導(dǎo)致很多所謂的“共病”患者并不符合嚴(yán)格意義上的共病概念。

抑郁癥或雙相障礙共病強(qiáng)迫癥就是典型的例子。DSM-5（美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有強(qiáng)迫癥的個(gè)體通常存在其它的精神病理學(xué)表現(xiàn)，與抑郁或雙相障礙的共病率是63%，其中絕大部分是重性抑郁障礙。

另外有國外文獻(xiàn)顯示，超過一半的雙相障礙患者同時(shí)存在其它診斷，而強(qiáng)迫癥就屬于其中之一。到底這兩者是偶然同時(shí)出現(xiàn)，還是互為繼發(fā)關(guān)系呢？這在學(xué)術(shù)界上存在爭(zhēng)議。

而且，從藥物治療角度出發(fā)，這樣的案例相當(dāng)棘手，因?yàn)榕R床常用新型抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑）來治療強(qiáng)迫癥，但這類藥物又存在令雙相障礙惡化比如轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)退兩難。

而我們晴日心身醫(yī)療從精神疾病的心理社會(huì)根源出發(fā)，主要采取深度催眠下病理性記憶修復(fù)（TPMIH），臨床中我們治療過不少合并有強(qiáng)迫癥和情緒障礙的患者后發(fā)現(xiàn)，兩者其實(shí)在心理根源上是有相通性。

按照情緒障礙和強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)的先后順序，這類患者可以分為兩類。

第一類是先有強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)，后續(xù)出現(xiàn)抑郁癥或雙相障礙。

通過深度催眠下的病理性記憶修復(fù)技術(shù)（TPMIH）發(fā)現(xiàn)，這類患者的病理性記憶是特別多且復(fù)雜：既有疊加性的心理創(chuàng)傷，又很可能存在病理性正性情緒體驗(yàn)，在人格方面也往往有事事追求完美的強(qiáng)迫型人格。

這么講可能比較抽象，舉個(gè)例子解釋一下。

比如臨床中很常見的，一些父母對(duì)孩子的學(xué)習(xí)要求很高，寄予厚望，教育方法比較粗暴、嚴(yán)厲，這很容易對(duì)孩子造成疊加性的心理創(chuàng)傷，孩子的性格也因此變得比較內(nèi)向、膽怯、謹(jǐn)小慎微。

而在父母的長(zhǎng)期鞭策下，孩子也會(huì)把父母的要求逐漸內(nèi)化為對(duì)自己的要求，非常重視學(xué)習(xí)成績(jī)和行為舉止，不斷自我施壓，要求自己必須在學(xué)業(yè)和各項(xiàng)表現(xiàn)中都是優(yōu)秀的人。

其實(shí)這時(shí)，孩子已經(jīng)有一點(diǎn)強(qiáng)迫型人格的跡象了，甚至不排除如果父母中也有強(qiáng)迫型人格的話，孩子則更容易受到影響。

這樣的孩子往往比其他人更加渴望外界的肯定，那么如果孩子某幾次考得特別好，或者某些方面獲得一些成就，長(zhǎng)輩們贊不絕口，平時(shí)嚴(yán)厲的父母一下子變得和藹可親，對(duì)自己又是獎(jiǎng)勵(lì)、又是吹捧，可想而知這孩子心里面得多高興、多興奮啊！

他們非常享受被褒獎(jiǎng)的感覺，為了追求這種感覺，他們便會(huì)更加嚴(yán)格地要求自己；而且，有的人反復(fù)接受過度夸獎(jiǎng)，逐漸形成錯(cuò)誤的自我認(rèn)知，以為自己真的非常有能力，不允許自己出錯(cuò)。

這種就是我常說的病理性正性情緒體驗(yàn)。可見，在這些患者中，疊加性的心理創(chuàng)傷和病理性正性情緒體驗(yàn)是可以相互作用的：因?yàn)橛羞^創(chuàng)傷，所以一旦被夸獎(jiǎng)便更容易形成病理性正性情緒，也就特別容易追求完美，不能接受失敗。

因?yàn)閷?duì)學(xué)習(xí)的高度關(guān)注和焦慮，很多人的強(qiáng)迫癥狀先出現(xiàn)在學(xué)習(xí)上，反復(fù)檢查、背誦、數(shù)數(shù)，隨著焦慮繼續(xù)加重，可能再泛化到其它行為上，難以自控，逐漸形成強(qiáng)迫癥。

強(qiáng)迫癥往往對(duì)患者的正常生活、學(xué)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響，學(xué)習(xí)效率下降，成績(jī)下滑，這正是患者難以接受的。后續(xù)便繼發(fā)抑郁癥，陷入惡性循環(huán)。

那如果患者又出現(xiàn)過發(fā)脾氣、打人砸物的激越狀態(tài)，就容易被很多精神科醫(yī)生診斷為雙相障礙（我認(rèn)為是過度診斷）。

當(dāng)然，像我上面說的，因?yàn)橛械幕颊哂羞^病理性正性情緒體驗(yàn)，對(duì)自己的能力有錯(cuò)誤認(rèn)知，在情緒較好時(shí)容易陷入正性的單向思維，過于樂觀，甚至認(rèn)為自己無所不能，狂妄自大，那么這確實(shí)是典型的躁狂/輕躁狂發(fā)作，符合典型的雙相障礙診斷。

我們?cè)委熯^一個(gè)北大學(xué)子，他從小看重學(xué)業(yè)，也確實(shí)非常優(yōu)秀，受過不少過度夸獎(jiǎng)，本來就有點(diǎn)自命不凡；但罹患強(qiáng)迫癥和情緒障礙后學(xué)習(xí)能力下降，變得消極低沉，自我否定。

后來醫(yī)生給他開了抗抑郁藥，服用后情緒很快好轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)狀態(tài)也隨之回來了。他高興得不得了，以為自己徹底康復(fù)了，那種久病后見到曙光的感覺，是非常興奮的。

這時(shí)他就明顯掉進(jìn)了正性情緒驅(qū)動(dòng)下的過度樂觀化單向思維，連抑郁癥他都能打敗，還有什么是打不敗的？他認(rèn)為自己變得更加強(qiáng)大，能力超群，對(duì)待身邊人的態(tài)度也忍不住有點(diǎn)趾高氣昂。

從表面來看，這確實(shí)符合輕躁狂/躁狂表現(xiàn)，結(jié)果醫(yī)生一看，認(rèn)為他轉(zhuǎn)躁了，趕緊撤抗抑郁藥，他一下子又蔫了，抑郁癥狀比之前還嚴(yán)重。

情緒障礙在前，后有強(qiáng)迫癥

我上面是用學(xué)習(xí)來舉例，有人可能會(huì)問，那很多強(qiáng)迫癥患者一開始的癥狀與學(xué)習(xí)無關(guān)，比如反復(fù)洗手、開關(guān)門等等，那怎么解釋？

這就涉及第二種患者類型了：情緒問題或情緒障礙在前，強(qiáng)迫癥在后。

這一類患者也遭受過疊加性的心理創(chuàng)傷，內(nèi)心壓抑、焦慮，有的人還變得敏感多疑，形成偏執(zhí)型的人格改變。

他們可能看過醫(yī)生，被診斷為抑郁癥、焦慮癥或者雙相障礙；但也有可能因?yàn)閷?duì)精神心理障礙缺乏意識(shí)，沒有看過醫(yī)生，也沒有向身邊人表露，但其實(shí)他們已經(jīng)就有嚴(yán)重的精神、心理和情緒問題，也達(dá)到相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

尤其是兒童或青少年患者，他們很多人本來就沒跟父母形成親密的親子關(guān)系，不愿意與父母訴說心理困惑，父母都沒察覺。

以至于負(fù)性情緒積累到一定程度，患者在高度壓抑、焦慮的情況下，如果又結(jié)合了一些偶然性的應(yīng)激事件、特定的錯(cuò)誤認(rèn)知或特定的行為等特殊因素，就可能形成強(qiáng)迫癥狀。

這就是所謂的“毫無征兆就出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀”的原因，其實(shí)這背后往往都是有明確的心理因素的。

比如我們面診過的一個(gè)青少年患者，因?yàn)楦改傅拇驌粜越逃?，有大量疊加性的心理創(chuàng)傷，出現(xiàn)了情緒障礙。

后來，家里唯一疼愛他的爺爺罹患重病，住院治療，他去探望爺爺時(shí)內(nèi)心極度的焦慮、恐懼，又看到爺爺咳出濃痰、醫(yī)務(wù)人員反復(fù)洗手、消毒的情景，此后便出現(xiàn)了反復(fù)洗手的強(qiáng)迫癥狀。

還有我們分享過的一個(gè)案例琪琪，她父母常年?duì)幊常衷獾缴嵊训呐艛D，她長(zhǎng)期處于高度焦慮的情緒狀態(tài)。在一次次的應(yīng)激事件中，她偶然發(fā)現(xiàn)可以利用風(fēng)扇的聲音減輕焦慮，所以對(duì)噪音開始變得敏感，后來一次重要考試前陷入極度焦慮狀態(tài)，又結(jié)合了一些錯(cuò)誤認(rèn)知，便形成了對(duì)噪音過度敏感的強(qiáng)迫癥狀。點(diǎn)擊回看：【真實(shí)病例】頑固的強(qiáng)迫癥癥狀，僅需深度催眠4小時(shí)就消失了！

也就是說，在這種情況下，強(qiáng)迫癥狀其實(shí)是由情緒障礙繼發(fā)而來。

國外也有研究發(fā)現(xiàn)，很多所謂的強(qiáng)迫癥“共病”雙相障礙的患者，其強(qiáng)迫癥狀會(huì)隨著情緒的變化而變化。

比如，強(qiáng)迫癥狀在抑郁發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，在躁狂/輕躁狂發(fā)作時(shí)消失；一些患者的強(qiáng)迫癥狀僅在抑郁發(fā)作尤其嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，抑郁有所緩解后，強(qiáng)迫癥狀便逐漸消失。

通過上述對(duì)兩類情況的分析，我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)強(qiáng)迫癥的形成與雙相障礙的形成是非常相似的，都是以疊加性心理創(chuàng)傷為主、病理性正性情緒體驗(yàn)為輔的病理性記憶，只不過是不同的個(gè)體遇到的應(yīng)激事件、其情緒反應(yīng)和認(rèn)知有所不同，而在不同階段呈現(xiàn)出的不同的癥狀形式罷了。

所以，在我們晴日心身醫(yī)療的臨床治療上，并不會(huì)特別區(qū)分這兩種情況，也不認(rèn)為這是真正的共病。我們都會(huì)先從病理性記憶的修復(fù)入手，強(qiáng)迫癥狀消失了，繼發(fā)的情緒癥狀就緩解了；又或者負(fù)性情緒緩解了，強(qiáng)迫癥狀也就消失了。

最后，希望這篇文章能令患者和家屬對(duì)強(qiáng)迫癥“共病”雙相/抑郁的情況有更深入的認(rèn)識(shí)，尤其是家屬，不要以為孩子同時(shí)得了兩種重度精神疾病，陷入極度的恐懼和焦慮，其實(shí)這背后的根源可能都是同一個(gè)：病理性記憶。

這也提醒我們父母一定要重視心理、行為問題的苗頭，當(dāng)癥狀仍相對(duì)單一時(shí)，越早發(fā)現(xiàn)、越早干預(yù)，預(yù)后就越樂觀；否則病情不斷演變，病情像滾雪球一樣，越來越復(fù)雜，不但加大了醫(yī)生和病患的心理負(fù)擔(dān)，治療起來也確實(shí)更加有難度。