疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)和情感體驗(yàn)。慢性疼痛為持續(xù)或間歇性的持續(xù)3個(gè)月以上。也有人把慢性疼痛比喻為一種不死的癌癥。慢性疼痛通常被分為4種類(lèi)型：

傷害性（由損傷或潛在組織損傷引起）；

炎癥；

神經(jīng)性（與神經(jīng)疾病或損傷相關(guān)的自發(fā)性疼痛或超敏反應(yīng)）；

功能性（對(duì)正常輸入信號(hào)的異常處理導(dǎo)致的對(duì)疼痛的超敏性）。

慢性疼痛與情緒障礙、焦慮癥、睡眠障礙、認(rèn)知損害、疲勞和慢性壓力的共病，已經(jīng)對(duì)臨床提出了巨大的挑戰(zhàn)，它不僅使這些病癥的診斷復(fù)雜化，而且降低了治療效果，影響了患者的日常功能和生活質(zhì)量。

抑郁癥和慢性疼痛的共病

抑郁癥和慢性疼痛的共病是非常常見(jiàn)的。據(jù)報(bào)道，重癥抑郁癥（MDD）和慢性疼痛的共病率高達(dá)30%-60%。慢性疼痛的一些亞型，例如纖維肌痛，通常與精神病癥共存。這種狀況也引起了相關(guān)的爭(zhēng)論：①它們是屬于高共病率的單獨(dú)病癥？②還是具有不同癥狀表現(xiàn)的同一病癥？此外，累積證據(jù)表明，慢性疼痛和抑郁癥不只是共存關(guān)系，它們還互相促進(jìn)，慢性疼痛是隨后抑郁癥發(fā)作的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，反之亦然。

慢性疼痛使抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍，這種風(fēng)險(xiǎn)似乎由疼痛狀況的數(shù)量而不是嚴(yán)重程度來(lái)調(diào)節(jié)。一些研究者注意到，疼痛、抑郁和焦慮之間存在一種劑量-反應(yīng)關(guān)系。有1個(gè)身體區(qū)域疼痛的患者中，廣泛性焦慮和抑郁癥的患病率分別為30%、20%；≥2個(gè)身體區(qū)域疼痛的患者，兩種病癥的患病率分別升高至54%和32%。此外，纖維肌痛患者發(fā)生抑郁和焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)分別是健康對(duì)照組的4.3倍和4.7倍。抑郁癥和焦慮是纖維肌痛的最常見(jiàn)合并癥，其共病率分別為20%-80%、13%-63.8%。

抑郁和疼痛之間的高共病性也與神經(jīng)性疼痛的患者相關(guān)。來(lái)自澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告，抑郁癥中有34%，焦慮癥中有25%的患者具有神經(jīng)性疼痛。疼痛的嚴(yán)重程度往往是持久的，并且與功能受損顯著相關(guān)。患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁的比例為93%和94%，認(rèn)知障礙66%，疲勞40%，睡眠障72%。

抑郁和疼痛之間的關(guān)系似乎是雙向的。最近的研究表明，30%-60%的抑郁癥患者也有疼痛狀況。抑郁、焦慮、慢性疼痛、睡眠障礙、認(rèn)知損害和疲勞的共病不僅會(huì)增加疾病的診斷難度，對(duì)于各病癥的治療，也增加了其復(fù)雜性。例如，疼痛成為抑郁緩解的主要障礙，它還能顯著增加抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。3年的縱向研究顯示，疼痛癥狀顯著減少了抑郁癥患者的恢復(fù)機(jī)會(huì)。抑郁患者組的緩解率為47%，而抑郁和疼痛共病的患者中，其比例僅有9%。此外，更高水平的疼痛還延遲了抑郁癥治療的緩解時(shí)間，降低了治療效果。

許多針對(duì)慢性疼痛的藥物治療和非藥物干預(yù)可能改善睡眠、焦慮、抑郁和快感缺乏，另一方面，我們也要考慮到阿片類(lèi)藥物治療慢性疼痛可能會(huì)增加隨后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。同樣需要注意的是，即使我們?cè)谥委熞钟舭Y和疼痛方面取得了良好的療效，殘余疼痛癥狀可能持續(xù)存在，這需要更具體的干預(yù)措施。

疼痛與抑郁的生物學(xué)機(jī)制

抑郁障礙的發(fā)生與中縫核（Raphenuclei）的5-HT能神經(jīng)元的5-HT釋放功能減弱密切相關(guān)，而中縫核5-HT釋放同時(shí)下行參與對(duì)疼痛的抑制，這可能是抑郁障礙中慢性疼痛常見(jiàn)的機(jī)制之一，這同時(shí)也解釋了為什么在抑郁障礙中最常用的抗抑郁劑——5-HT再攝取抑制劑對(duì)突觸間隙5-HT的增加作用能夠減少抑郁伴發(fā)的慢性疼痛。

參與情感調(diào)控的重要中樞系統(tǒng)同時(shí)調(diào)控疼痛系統(tǒng)

疼痛和抑郁、焦慮的治療藥物具有一致性

一些研究還顯示，經(jīng)過(guò)抑郁情緒誘導(dǎo)易化了前扣帶皮層（ACC）—>腹側(cè)額葉—>杏仁核（Amygdala）等通路的激活，而杏仁核、腹側(cè)額葉等也發(fā)放谷氨酸能纖維至中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)(PAG)，可以將情緒調(diào)節(jié)機(jī)制的變化與對(duì)疼痛的感受敏化聯(lián)系起來(lái)。

從腦解剖學(xué)角度看，抑郁癥會(huì)影響到很多腦區(qū)，如島葉皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、海馬、杏仁核。而抑郁癥影響的腦區(qū)，同時(shí)也參與疼痛的感知和處理，其中杏仁核被認(rèn)為是聯(lián)系情緒和疼痛的橋梁，負(fù)性情緒可以增強(qiáng)杏仁核活性，從而增強(qiáng)對(duì)疼痛的感知。相反，正性情緒抑制杏仁核的活性，從而降低對(duì)疼痛的感知。

此外，炎癥因素在風(fēng)濕性疾病等慢性疼痛疾病中是常見(jiàn)的因素，炎癥因素對(duì)于抑郁障礙發(fā)生的影響也是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一。IFN-α作為一種免疫因子，是惡性黑色素瘤及丙型肝炎的一種實(shí)驗(yàn)性治療藥物，在臨床實(shí)驗(yàn)中，觀(guān)察到在接受IFN-α治療以后，患者出現(xiàn)了相對(duì)于普通人群較高的抑郁障礙發(fā)生率。IL-1β作為一種免疫因子，在下丘腦室旁核(PVN)等核團(tuán)上具有受體，可能通過(guò)下丘腦—垂體—腎上腺軸(HPA)等機(jī)制影響抑郁或慢性疼痛共同的相關(guān)結(jié)構(gòu)。一些對(duì)于小鼠的研究也表明，在鞘內(nèi)（硬腦膜內(nèi)）一些免疫因子濃度的變化可誘發(fā)小鼠出現(xiàn)抑郁障礙樣表現(xiàn)。

總之，證據(jù)表明抑郁癥和慢性疼痛會(huì)彼此影響，相互發(fā)展，造成了對(duì)兩種疾病的治療抗性。另一方面，及時(shí)有效的抑郁癥治療可以?xún)?yōu)化緩解的機(jī)會(huì)，并最大限度的降低抑郁癥和慢性疼痛中持續(xù)的結(jié)構(gòu)性大腦變化的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，解決疼痛癥狀對(duì)抑郁癥的治療也具有重要作用。有研究指出，疼痛減輕＞50%的患者中，其抑郁癥的緩解率更高（36.2%）；而疼痛＜50%的患者，其抑郁癥的緩解率僅為17.8%。