前面我們講完了抑郁癥藥物治療的原則和策略（感興趣的可以自己到中華抑郁癥網或者我的頭條號或者公眾號里找一下），接下來還有個問題，就是患了抑郁癥，該選擇哪種抗抑郁藥最好呢？

其實，現(xiàn)在還沒有任何一種抗抑郁藥，能有足夠的證據(jù)證明自己確實“技壓群雄”，療效最好。也就是說，現(xiàn)在還沒有公認的療效最好的抗抑郁藥。一般認為目前主流應用的抗抑郁藥，總體上療效差別不大。有研究認為，對重度抑郁癥，文拉法辛和度洛西汀可能比SSRIs類更為有效。

當然，每種抗抑郁藥都有自己的特點，每個人都藥物的反應也不完全一樣。我們需要根據(jù)自己的特點選擇合適的藥物，即所謂的“個體化治療”。

具體如何個體化治療呢？下面列舉出一些具體情況，朋友們可以對號入座，找到適合的藥物。

當然，你自己的考慮可能還不夠全面，穩(wěn)妥的辦法是將自己的選擇和選擇的理由，告訴自己的醫(yī)生，然后共同選擇一種相對來說更好、更適合的抗抑郁藥。

選用抗抑郁藥需要考慮的因素有：

1.既往用藥史:

如果曾經有過抑郁癥發(fā)作，那么上次有效的藥物，這次應用還會有效。因此，除非有禁忌證或其他充足的理由，應該首選上次有效的那個抗抑郁藥物。

我們知道，抗抑郁藥的有效率大約在70%左右，也就是說，如果更換藥物，就可能多承擔30%藥物無效的風險，還有出現(xiàn)副反應的風險。

如果醫(yī)生沒有詢問上次的用藥情況，請主動告知。

2.藥物遺傳學:

如果患者的近親屬中有抑郁癥患者，那么對他有效的藥物，對患者也很可能有效，因此，如果患者的父親曾患抑郁癥，服用百優(yōu)解有效，那么，該患者也應該首選百優(yōu)解治療。

3.藥物的藥理學特征:

有的抗抑郁藥鎮(zhèn)靜作用較強，比如帕羅西汀、氟伏沙明、米氮平等，這些藥物對明顯焦慮、坐立不安的患者可能療效較好。

有的藥物作用機制較復雜，影響的神經遞質較多，比如文拉法辛、度洛西汀，三環(huán)類抗抑郁藥，這些藥物可能更適合那些癥狀比較復雜的患者，比如說抑郁伴焦慮、伴疼痛或軀體不適，對難治性抑郁癥可能更有效。

有些朋友可能會想了，既然這幾種藥“治療的范圍”似乎更大，那就干脆直接選這些藥吧。

這樣真的好嗎？我們做個假設，假設患者是由于5羥色胺缺乏導致抑郁，那我們應該怎么辦呢？我們只要升高5羥色胺就能解決問題。但是上面說的幾種藥，不但對5羥色胺有作用，對去甲腎上腺素、多巴胺也有作用，影響了本來正常的神經遞質就可能增加副反應。

最明顯的就是三環(huán)類抗抑郁藥，副作用很大，經濟條件許可的話，盡量不要作為首選。文拉法辛和度洛西汀總體來說，副反應也很輕，也可以作為抑郁癥的一線用藥。但是價格較高，副反應方面也各有特點。

4.考慮藥物間相互作用：

比如一些老年患者，往往伴有高血壓、糖尿病等軀體疾病，服用的抗抑郁藥可能和抗高血壓藥，糖尿病藥發(fā)生相互作用，增加副反應。選藥時要考慮藥物配伍禁忌，一般可以選擇西酞普蘭、舍曲林，這兩種藥與其他藥物相互作用少。大劑量文拉法辛有輕度升高血壓的作用，高血壓患者不宜選用。

5.軀體狀況和耐受性：

盡量選用副反應輕的藥物，尤其是對老年人、或未成年人、孕產期婦女等。如果因為條件限制，選擇了三環(huán)類等副反應較大的抗抑郁藥，建議從小劑量開始，緩慢增加劑量，給身體一個逐漸適應的過程，可能會減輕副反應，在加藥的過程中應注意觀察藥物副作用。

6.抑郁亞型：

如非典型抑郁可選用SSRIs或MAOIs，精神病性抑郁可選用阿莫沙平。這方面的研究還不算充分，理論上文拉法辛、度洛西汀、米氮平等藥物影響的神經遞質多一些，可能覆蓋的癥狀譜更廣一些，對一些不典型的，或者難治性抑郁癥更可能有效，但是大概還缺乏相關的有力證據(jù)。文章篇幅所限，這里只能點到為止。其他一些相對獲得共識的情況，我會以后再寫文章討論7.藥物的可獲得性及成本問題：

通俗的講就是，“買得到，吃的起”。

抗抑郁藥是處方藥，一般只有到精神科專科醫(yī)院才能配到。大型綜合醫(yī)院的相關科室也可能有抗抑郁藥，但是往往種類少一些。我國目前精神科?？漆t(yī)院數(shù)量少，位置偏，給抑郁癥患者就醫(yī)、配藥等都會帶來不便。如何破解，是個難題。網上藥店本該是個解決辦法，但正規(guī)的藥店，目前往往需要醫(yī)生處方才行，還是不方便。所以要選擇你能買得到的抗抑郁藥。

新型抗抑郁藥副反應少而輕，療效和三環(huán)類抗抑郁藥差不多，理論上應該作為優(yōu)先選擇。但不可否認，我國還有很多貧困地區(qū)，他們沒有能力負擔新型抗抑郁藥的成本。

而且抗抑郁藥往往需要長期服用，藥物價格較高的話，很多家庭難以承受。如果因為經濟因素被迫停藥，常常導致抑郁癥的復發(fā)或復燃，那將非常遺憾。

因此，我們要在副反應和價格之間做出權衡，選擇副反應相對小，價格又能承受的藥物，這樣才有利于長期維持治療，減少復發(fā)風險。畢竟，我們要從長遠考慮，不管新藥、老藥，能堅持足量足療程服藥才是硬道理。