[病例]患者甲，女性，28歲，表現(xiàn)為情緒低落，快感缺失，稍事活動即感勞累，言語動作遲緩。問題：基于以上描述，以下哪種抗抑郁適合該患者？（多選）

A.氟西汀

B.帕羅西汀

C.氟伏沙明

D.西酞普蘭

E.安非他酮

答案：AE

你答對了嗎？

什么是低動力？

ICD-10定義低動力癥狀為精力減退，疲勞感增加和語言減少，稍事活動即感疲勞。DSM-5將其列為常見的具診斷意義的癥狀之一，其描述為：精力減退，疲勞感和易疲勞十分常見。

一項在歐洲六國進(jìn)行的納入1884例抑郁患者的研究數(shù)據(jù)顯示，73%的患者有感到疲勞的癥狀。其中76%的患者在感到疲勞的同時伴有情緒低落。一項針對164例抑郁癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與失眠、記憶減退等癥狀相比，精力減退與疲乏對患者的功能、工作能力的影響更大。因此，需要關(guān)注以疲勞、記憶力減退為代表的低動力癥狀，否則可嚴(yán)重影響患者的社會和生活功能。

低動力的神經(jīng)生物學(xué)機制是什么？

根據(jù)抑郁癥的單胺假說，抑郁主要涉及5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）三種神經(jīng)遞質(zhì)。不同的抑郁癥狀由不同的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控，抑郁癥狀反映出了不同遞質(zhì)系統(tǒng)的失衡。這為我們提供了治療策略：通過藥物調(diào)節(jié)不同腦回路中神經(jīng)遞質(zhì)的能力來靶向治療伴有不同癥狀的抑郁癥患者。Thase等人總結(jié)了每種抑郁癥狀涉及到的神經(jīng)遞質(zhì)及腦區(qū)（見下圖），從每一個癥狀相對應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)來看，抑郁癥的低動力癥狀不僅與5-HT有關(guān)，低動力的核心癥狀疲乏、淡漠/興趣缺失還與NE、DA有關(guān)，并且抑郁心境和疲乏涉及到不同的腦區(qū)。因此，要消除這些核心癥狀，單一考慮5-HT可能不夠全面。

治療低動力的藥物選擇是什么？

選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）是常用的抗抑郁藥物，然而，5-HT水平的增高也帶來另一個問題，即對NE與DA的活動起到一定的抑制作用，其本身也有可能導(dǎo)致動力缺乏。因此，其中存在矛盾作用：SSRIs類藥物一方面可改善抑郁、緩解抑郁情緒，另一方面又可能引起低動力癥狀，如疲乏、精力不足等。SSRIs為什么能夠引起低動力呢？

主要是兩種作用機制。①SSRIs類藥物通過5-HT2A受體直接抑制NE、DA的釋放。SSRIs類藥物使突觸間隙5-HT水平升高以后，與突觸后膜的5-HT2A受體結(jié)合，對NE能、DA能神經(jīng)元造成抑制作用，導(dǎo)致NE和DA水平下降。②通過5-HT2C受體的間接抑制作。5-HT神經(jīng)元的觸角伸到γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)元上，GABA神經(jīng)元上的5-HT2C受體去接受它，興奮之后，對NE和DA神經(jīng)元的點火產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而導(dǎo)致NE、DA減少。

那么SSRIs類藥物中哪種可以用于治療伴低動力的抑郁癥呢？下圖歸納了SSRIs“五朵金花”對三種5-HT受體的親和力。理論上來說，氟西汀跟其他藥物不同，對5-HT2A、5-HT2C受體有一定拮抗作用，可以用來治療伴低動力的抑郁癥?！禘ssentialPsychopharmacology，3rdEdition》一書中將氟西汀歸為NE與DA的脫抑制劑。

但是Nierenberg等研究顯示，經(jīng)氟西汀治療后癥狀緩解的患者中，仍有約80%殘留一個或更多的抑郁癥狀。在這些有殘留癥狀的患者中，有38.8%將疲勞感作為閾下或閾值殘留癥狀報告。也就是說，即使經(jīng)過系統(tǒng)抗抑郁藥治療，疲勞感仍可能持續(xù)存在。

為減少抑郁癥殘留疲乏應(yīng)該選擇哪種藥物？

一項大規(guī)模研究中，對于經(jīng)足量足療程抗抑郁治療后部分緩解或完全緩解的患者而言，殘余癥狀的患病率達(dá)到84.6%。該研究同時顯示，曾接受MDD治療的患者中，有三分之一存在持續(xù)的、具有臨床意義的疲乏。來自一項前瞻性研究的數(shù)據(jù)顯示，若患者的其他癥狀已開始部分緩解，但仍持續(xù)報告疲乏癥狀，那么這一部分患者的抑郁復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。那為了減少殘留疲乏我們應(yīng)該選擇哪種藥物呢？

發(fā)表于《JournalofPsychopharmacology》（2014年）的一項研究探討了這個問題。JamesACooper等人選取了六項隨機雙盲試驗統(tǒng)計其結(jié)果比較安非他酮（劑量≤300mg/d）和SSRIs（舍曲林、帕羅西汀和西酞普蘭）在抑郁癥狀緩解者中的嗜睡和疲乏殘留情況。研究結(jié)果表明，盡管安非他酮和SSRIs在治療抑郁癥上有相似的療效，但在研究終點時安非他酮治療組中有疲乏殘留癥狀的人更少(19.5%vs30.2%;p<0.05)，并且安非他酮在劑量≤300mg/d時治療疲乏的起效時間為4周。另有研究結(jié)果證實，對于難治性抑郁患者，安非他酮劑量在300~450mg/d時治療疲乏的起效時間為2周；與安慰劑組相比，安非他酮能夠顯著改善MDD患者的精力減退、快樂減少、興趣缺失癥狀。

與SSRIs相比，安非他酮在患者的疲乏癥狀方面表現(xiàn)良好，并且能夠改善精力減退、快樂減少、興趣缺失等癥狀。該藥在這一領(lǐng)域的潛在用處可能正是其作用機制的反映——同時針對NE能及DA能傳遞發(fā)揮作用。

總結(jié)

對于伴有疲乏、精力不足癥狀的抑郁癥患者，應(yīng)避免選擇會誘導(dǎo)該癥狀出現(xiàn)或加重的抗抑郁藥，可以選擇對DA、NE抑制作用較小的SSRIs類藥物，如氟西汀，或者是雙通道抗抑郁藥如NDRIs，如安非他酮。另外，對于疲勞、日間困倦明顯的患者應(yīng)避免選用米氮平、曲唑酮等鎮(zhèn)靜作用強的抗抑郁藥。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合個體差異治療，合理選擇用藥，積極處理疲乏等殘留癥狀，讓患者盡早達(dá)到臨床治愈和最大限度的功能康復(fù)，從而回歸社會。