導(dǎo)語:艾司西酞普蘭與文拉法辛均能較好地改善抑郁癥患者的社會功能,且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
[摘要]
目的:比較艾司西酞普蘭與文拉法辛對抑郁癥患者社會功能的影響。
方法:將符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者隨機分為兩組,分別給予艾司西酞普蘭和文拉法辛進(jìn)行治療,采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評價療效,席漢殘疾量表(SDS)和健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評價患者社會功能改善情況,不良反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。
結(jié)果:兩組間不同時間HAMD評分無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05),但是均低于治療前(p<0.01)。治療8周末,兩組間有效率和治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。兩組SDS總分、SF-36社會功能因子分8周末與基線比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01),兩組間SDS總分、SF-36社會功能因子分在治療前及治療8周末比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。
結(jié)論:艾司西酞普蘭與文拉法辛均能較好地改善抑郁癥患者的社會功能,且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
抑郁癥是一種嚴(yán)重的精神障礙,致殘、致死率高,使得抑郁癥患者的生活質(zhì)量極差,影響患者的學(xué)習(xí)、工作和社會生活,導(dǎo)致嚴(yán)重的社會功能損害。抑郁癥治療的目標(biāo)不僅是獲得臨床治愈,更重要的是實現(xiàn)功能改善。目前臨床一線藥物對抑郁癥治療有明顯療效,但藥物對社會功能影響的研究相對較少,特別是缺乏不同作用機制的藥物對抑郁癥患者社會功能影響的研究。為探討不同作用機制的抗抑郁藥對抑郁癥患者社會功能的影響是否有差異,本研究選用艾司西酞普蘭和文拉法辛對100例抑郁癥患者進(jìn)行治療,采用漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepressionscale,HAMD)、席漢殘疾量表(Sheehandisabilityscale,SDS)、健康狀況調(diào)查問卷(theshortform-36healthsurvey,SF-36)和不良反應(yīng)量表(reatmentemergentsymptomscale,TESS)評定療效、社會功能和不良反應(yīng),旨在比較兩種抗抑郁藥對抑郁癥患者社會功能的影響。
1.資料與方法
1.1研究對象
本研究經(jīng)過山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),為開放性研究。研究對象為2013年1月至10月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床心理門診治療的首診抑郁癥患者。
1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)
①符合《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第10次修訂本)》(theinternation-alstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision,ICD-10)的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn),首發(fā)復(fù)發(fā)均可;②漢密爾頓抑郁量表(HamiltonDepressionScale,HAMD)(17項)評分≥17分;③性別不限,18-70歲;④小學(xué)以上文化程度;⑤無藥物過敏史;⑥取得患者和家屬同意并簽訂知情同意書。
1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
①有嚴(yán)重的軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者;②精神分裂癥、雙相情感障礙或其他嚴(yán)重的精神障礙者;③近2周服用過抗抑郁藥治療者;④需合并電休克治療及繼發(fā)性抑郁的患者;⑤有嚴(yán)重的藥物過敏史者;⑥有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及代謝疾病;⑦有煙酒、藥物濫用及依賴者;⑧妊娠及哺乳期的婦女。
1.1.3分組情況
將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例首診抑郁癥患者按就診順序單雙號分為2組:艾司西酞普蘭組50例,男22例,女28例,18-61歲,平均(37.91±13.51)歲,發(fā)病年齡為(34.95±13.96)歲,受教育年限為(12.50±3.48)年,總病程為(37.59±54.86)個月,本次病期為(5.40±3.70)個月;文拉法辛組50例,男20例,女30例,22-67歲,(43.05±13.83)歲,發(fā)病年齡為(39.23±14.63)歲,受教育年限為(10.68±3.81)年,總病程為(47.91±68.31)個月,本次病期為(6.88±4.09)個月。兩組之間性別、年齡、發(fā)病年齡、文化程度、總病程、本次病期、職業(yè)、婚姻狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。
1.2研究方法
1.2.1藥物及用法
艾司西酞普蘭組:給予口服草酸艾司西酞普蘭片,初始劑量為10mg/d,早餐后服用,根據(jù)患者病情及耐受性調(diào)整劑量,最大劑量可為20mg/d;文拉法辛組:給予口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊,初始劑量為75mg/d,晚餐后服用,根據(jù)患者病情及耐受性調(diào)整劑量,最大劑量可為225mg/d。嚴(yán)重失眠者.短期小劑量合并阿普唑侖或氯硝西泮治療。兩組觀察療程均為8周。
1.2.2評估工具
①自制一般情況問卷,包括姓名、年齡、性別、文化程度、發(fā)病年齡、首發(fā)病年齡、總病程、本次病期、發(fā)作次數(shù)、自殺風(fēng)險、家族史、是否伴精神病性癥狀等;
②采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)對患者抑郁嚴(yán)重程度進(jìn)行評估;
③采用席漢殘疾量表(Sheehandisabilityscale,SDS)從工作或?qū)W習(xí)、社會生活、家庭責(zé)任3個維度評定患者社會功能恢復(fù)情況,朱軍紅等研究證實,SDS具有較好的信度和效度;
④采用36條簡明健康狀況調(diào)查表(theshortform-36healthsurvey,SF-36)從生理功能(physicalfunctioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodilypain,BP)、一般健康狀況(generalhealth,GH)、精力(vitality,VT)、社會功能(socialfunctioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mentalhealth,MH)等8個方面評價患者生存質(zhì)量,李春波等研究證實(張明園審校),SF-36具有較高的信度和效度;
⑤采用副反應(yīng)量表(treatmentemergentsymptomscale,TESS)評定藥物安全性。
1.2.3研究流程
由2位以上精神科醫(yī)師(至少一位主任醫(yī)師)對患者進(jìn)行診斷,兩位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行量表評定,于治療前及治療第2、4、8周末行HAMD-17評定,以評定抑郁癥狀改善情況,SDS和SF-36評定患者社會功能,并于第2、4、8周末采用TESS評定藥物不良反應(yīng),評分者評定HAMD和TESS的一致性Kappa值均為0.86。在治療前及治療第4、8周末行血、尿常規(guī),肝、腎功能,血生化及心電圖檢查。
1.2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)
以HAMD減分率作為評定療效的主要指標(biāo),減分率=(基線分一治療后分)/基線分×100%。HAMD減分率≥75%為臨床痊愈;≥50%且<75%為顯著進(jìn)步;≥25%且<50%為好轉(zhuǎn);<25%為無效。有效率=(臨床痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù))/患者總數(shù)×100%。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS16.0軟件,計量資料以x±s表示,采用t檢驗,其中重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料以率(%)表示,采用x2檢驗;影響因素采用多元逐步回歸分析。檢驗水準(zhǔn)取a=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1脫落情況及療效評定
2.1.1兩組脫落情況比較
100例抑郁癥患者中共84例完成8周研究,艾司西酞普蘭組入組50例,因不良反應(yīng)脫落2例,因經(jīng)濟條件差脫落2例,自行停藥2例,實際完成44例,脫落率為12%;文拉法辛組入組50例,因不良反應(yīng)脫落4例,自行停藥3例,不明原因失訪3例,實際完成40例,脫落率為20%。經(jīng)x2檢驗,兩組脫落率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。
2.1.2兩組治療前后HAMD評分比較
兩組治療后各階段HAMD評分與治療前比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01);兩組間HAMD評分在治療前及治療后各階段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。見表1。
2.1.3兩組臨床療效比較
以HAMD減分率評定療效,治療8周末,艾司西酞普蘭組有效率為95.5%,治愈率為43.2%;文拉法辛組有效率為95%,治愈率為42.5%。經(jīng)Ridit分析,兩組間有效率和治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。見表2。
2.2社會功能評定
2.2.1兩組治療前后SDS評分比較
兩組治療后(p<0.01),在治療前及治療后各階段兩組間的SDS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。見表3。
2.2.2兩組治療前后SF-36社會功能因子分比較
兩組SF-36社會功能因子分8周末與基線比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01);兩組間SF-36社會功能因子分在治療前及治療8周后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。見表4。
2.2.3影響社會功能的多因素分析
以SDS8周末總分為因變量,以年齡、首發(fā)病年齡、總病程、本次病期、發(fā)作次數(shù)、藥物類型、自殺風(fēng)險、家族史、是否伴精神病性癥狀、治療前HAMD評分、HAMD8周末減分等為自變量,進(jìn)行多元逐步回歸分析,結(jié)果顯示,在a=0.05水平上,共有3個因素進(jìn)入回歸方程。見表5。
2.3不良反應(yīng)評定
治療后兩組的血、尿常規(guī),肝、腎功能,血生化及心電圖檢查未見明顯異常。艾司西酞普蘭組發(fā)生不良反應(yīng)15例,多見惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、口干、乏力、出汗、便秘、食欲下降、性功能障礙等,多出現(xiàn)在治療第1周且癥狀輕微,隨著治療的繼續(xù)逐漸減少。文拉法辛組發(fā)生不良反應(yīng)20例,除上述外,還包括心悸、血壓升高、視覺障礙等。兩組不良反應(yīng)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。
3.討論
抑郁癥是一種嚴(yán)重?fù)p害社會功能的疾病,APA(美國精神病學(xué)協(xié)會)指南指出,抑郁癥患者在生活多方面出現(xiàn)功能改變,包括工作、學(xué)校、家庭、社會關(guān)系等,即使輕度抑郁也會出現(xiàn)功能損害并威脅生命,影響生活質(zhì)量。社會功能是評價臨床療效的重要指標(biāo),也是治療的最終目的。因此,在對抑郁癥患者進(jìn)行藥物治療時,不僅要達(dá)到臨床治愈,還要恢復(fù)其社會功能。
目前,國內(nèi)有關(guān)抗抑郁藥物對社會功能影響的研究較少,張雅紅等對不同5-HT再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs)對抑郁癥患者社會功能的影響有過報道,顯示了不同SSRIs對抑郁癥患者社會功能的影響總體無明顯差異,但顯示某些藥物可以更早地改善患者的社會功能。賈占玲等報道不同作用機制的抗抑郁藥米安色林對抑郁癥患者社會功能的改善優(yōu)于米帕明,而鄭毅等研究帕羅西汀與文拉法辛對老年抑郁癥社會功能的影響則未顯示出有統(tǒng)計學(xué)差異。抑郁癥的發(fā)生與突觸間隙5羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和去甲腎上腺素(norepi-nephrine,NE)以及多巴胺(dopamine,DA)功能有關(guān)。5-HT主要產(chǎn)生情緒癥狀,而NE與DA等多是與認(rèn)知功能及動機興趣有關(guān)。
5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)是目前應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥,而艾司西酞普蘭是選擇性最強的SSRIs,它能與5-HT轉(zhuǎn)運體的兩個位點同時結(jié)合,持久地抑制5-HT的再攝取,使突觸間隙5-HT的水平持續(xù)升高,從而發(fā)揮抗抑郁療效。而文拉法辛作為5-HT和NE再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs)的代表,其母體及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再攝取的強抑制劑,通過阻斷5-HT和NE的再攝取,使突觸間隙5-HT、NE的濃度增高,促進(jìn)5-HT和NE神經(jīng)的傳導(dǎo),并且在高劑量時尚能阻斷DA的再攝取,從而發(fā)揮抗抑郁作用。
本研究選用目前臨床使用最為廣泛的一線抗抑郁劑SSRIs的代表藥物艾司西酞普蘭和SNRIs的代表藥物文拉法辛對100例抑郁癥患者進(jìn)行8周治療后,抑郁癥狀均得以顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01),說明兩者均有較好的抗抑郁效果。兩組藥物間的療效在治療后各階段均無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05),且兩組的有效率、治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05),說明兩者療效相當(dāng),與文獻(xiàn)報道一致。二者臨床不良反應(yīng)均較少,兩組因不良反應(yīng)脫落的患者分別為2例和4例,提示這兩種藥物在治療過程中均安全有效。艾司西酞普蘭能持久地抑制5-HT的再攝取從而發(fā)揮抗抑郁療效,而文拉法辛是通過阻斷5-HT和NE的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用,兩者作用機制不甚相同,那么對社會功能的影響是否同樣存在差異?
本研究結(jié)果顯示,兩組隨著藥物作用時間的延長,SDS評分逐漸減少,與治療前存在統(tǒng)計學(xué)差異(p<0.01),治療后兩組患者的生存質(zhì)量在工作、社會生活、家庭生活、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等方面較治療前均有顯著改善(p<0.01),表明這兩種抗抑郁藥均能較好地改善抑郁癥患者的社會功能,且隨著抑郁癥狀的緩解,患者的社會功能隨之改善。兩組間SDS評分及SF-36社會功能因子分在治療前及治療8周后均無統(tǒng)計學(xué)差異(p>0.05),從本研究小樣本數(shù)據(jù)顯示這兩種作用機制不同的抗抑郁藥物在改善抑郁癥患者的社會功能上沒有明顯差異。關(guān)于這兩種藥物對抑郁癥患者長期的社會功能改善,還需要擴大樣本量并進(jìn)行長期的隨訪加以探討。
關(guān)于影響抑郁癥患者社會功能恢復(fù)的因素,有報道與藥物類型、發(fā)作次數(shù)等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,SDS8周末評分與治療前HAMD總分、HAMD8周末減分及自殺風(fēng)險有關(guān),說明影響抑郁癥患者社會功能恢復(fù)的因素主要是抑郁癥狀嚴(yán)重程度、藥物療效和自殺風(fēng)險,與已有的研究結(jié)論基本一致。抑郁癥狀程度越重,社會功能恢復(fù)越差,與文獻(xiàn)報道一致;藥物療效越好,抑郁癥狀改善越明顯,社會功能恢復(fù)越好;自殺風(fēng)險越低,社會功能恢復(fù)越好。
綜上所述,艾司西酞普蘭和文拉法辛均能有效改善抑郁癥患者的癥狀和社會功能,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,均可作為抑郁癥治療用藥的首選。本研究結(jié)果表明,影響社會功能恢復(fù)的因素主要是抑郁嚴(yán)重程度、藥物療效及自殺風(fēng)險。本研究的不足之處在于,本研究是門診治療,隨機雙盲的對照研究困難性較大,且樣本量較小、研究時間較短,故上述結(jié)論有待于增加雙盲、擴大樣本量研究。
治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。
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