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　　作者：BrittaHeberle，F(xiàn)rankfurtamMain

　　摘要：創(chuàng)傷，總是意味著缺乏心理化，缺乏象征性功能。因此技術(shù)應(yīng)該主要的目的是幫助病人在心理化上做追溯性的努力。

　　1．簡(jiǎn)介

　　創(chuàng)傷是精神分析理論史上最常用和最模糊的概念之一。任何一名作者為了使他的信息能夠被理解，他常常不得不陳述他自己對(duì)這個(gè)概念的理解。在此，激發(fā)我的任務(wù)是用這篇文章更清晰地厘清我自己對(duì)創(chuàng)傷的理解，并和大家一起來(lái)討論這個(gè)概念。

　　首先，我會(huì)簡(jiǎn)要地介紹一下精神分析的創(chuàng)傷概念的歷史。接下來(lái)我會(huì)把創(chuàng)傷和心理化的概念和每一個(gè)人聯(lián)系起來(lái)。心理化的概念對(duì)我來(lái)說(shuō)——在所有的我們可以獲得的臨床理論概念中——其最具特征的是它致力于把嬰兒研究的結(jié)果和那些認(rèn)知科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)整合起來(lái)。因此，對(duì)我來(lái)說(shuō)，它值得在這個(gè)基礎(chǔ)上檢驗(yàn)創(chuàng)傷的概念。在我的文章的第二部分，我會(huì)通過(guò)一個(gè)案例來(lái)闡述我的想法。最后，我會(huì)報(bào)告給大家就有關(guān)創(chuàng)傷病人治療的一些問(wèn)題的我的結(jié)論。

　　2.創(chuàng)傷概念的歷史

　　“精神創(chuàng)傷”，大家都知道，是一個(gè)理解精神障礙的核心概念，而且從精神分析誕生就經(jīng)過(guò)了大量的討論，但也是在不同意義上在被使用著（Sandleretal.1987）。

　　SigmundFreud（1893h）提出了他第一個(gè)神經(jīng)癥理論作為創(chuàng)傷的理論。童年的性經(jīng)歷被認(rèn)為是典型的神經(jīng)癥的特定致病條件（1896b），但只有在青春期對(duì)它們進(jìn)行再評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上才獲得它們的意義和創(chuàng)傷性的效力。不久——在1897年—Freud就修改了他的誘惑理論，出現(xiàn)了從外部事件向內(nèi)在因素的轉(zhuǎn)移。這種轉(zhuǎn)移的決定性原因是Freud對(duì)潛意識(shí)幻想的發(fā)現(xiàn)，尤其是他意識(shí)到幻想——作為一種內(nèi)在現(xiàn)實(shí)）——可以向外部事件一樣影響我們（Blass和Simon,1994）。在《超越快樂(lè)原則》（1920g）和其后的《抑制、癥狀和焦慮》（1926d）書中，F(xiàn)reud進(jìn)一步發(fā)展了他的創(chuàng)傷觀點(diǎn)：自我被沖破防御刺激的保護(hù)屏障的過(guò)度興奮所淹沒(méi)，進(jìn)而屈服進(jìn)入一種完全無(wú)助和壓倒性的焦慮狀態(tài)。根據(jù)這種觀點(diǎn)，創(chuàng)傷事件的一個(gè)長(zhǎng)期影響是根植于死亡本能的重復(fù)性強(qiáng)迫。雖然Freud總是既從內(nèi)在過(guò)程也從外部事件來(lái)理解創(chuàng)傷，但他從來(lái)沒(méi)有精確地定義內(nèi)在和外在的聯(lián)系。這個(gè)難題，F(xiàn)reud自己沒(méi)有能力完全地解決，同樣在今天也在困擾著我們。無(wú)論我們給出哪個(gè)答案，它也不僅僅具有理論的重要性：我們應(yīng)該更重視我們的病人的真實(shí)的經(jīng)驗(yàn)還是他們的幻想這個(gè)問(wèn)題，毫無(wú)疑問(wèn)對(duì)精神分析的技術(shù)有實(shí)際的影響。

　　起因于客體的外在創(chuàng)傷在導(dǎo)致神經(jīng)癥起到很重要的作用這一觀點(diǎn)的一個(gè)早期倡導(dǎo)者是SandorFerenczi。他嘗試將他個(gè)人創(chuàng)傷障礙的概念與一種相應(yīng)的不那么冷漠的治療技巧結(jié)合起來(lái)。因此他對(duì)這個(gè)問(wèn)題有了深刻的見(jiàn)解，尤其是那些創(chuàng)傷對(duì)自我的毀滅性影響的問(wèn)題，要早于進(jìn)來(lái)的許多創(chuàng)傷研究的結(jié)果。但是Ferenczi的著作由于精神分析的建立而長(zhǎng)期受到忽視。

　　直到十九世紀(jì)五十年代創(chuàng)傷和它的影響再次成為精神分析師關(guān)注的焦點(diǎn)，并在大屠殺的幸存者和他們的孩子的精神分析治療方面受到更多的科學(xué)的關(guān)注。

　　SigmundFreud研究所的JosephSandler和一個(gè)研究小組檢查了在精神分析概念化研究的框架內(nèi)創(chuàng)傷概念的使用，并確定了它至少用在四個(gè)不同的語(yǔ)義情景中：

　　1.在一個(gè)外在事件過(guò)后的心理影響這個(gè)意義上

　　2.在一個(gè)體驗(yàn)為痛苦的無(wú)法應(yīng)對(duì)的事件這個(gè)意義上

　　3.用在一個(gè)體驗(yàn)為痛苦的重要事件這個(gè)意義上

　　4.在疾病分類這個(gè)意義上（pp.31-32）

　　作者在兩方面對(duì)“精神創(chuàng)傷”這個(gè)概念做了區(qū)分：一方面是創(chuàng)傷性情景，包括個(gè)體對(duì)它的即刻的反應(yīng)和適應(yīng)，另一方面是創(chuàng)傷的長(zhǎng)期的病理性影響。

　　Fischer和Riedesser（2003）以跨學(xué)科的觀點(diǎn)，在這里我無(wú)法深入地展開(kāi)，擴(kuò)展了這個(gè)概念。他們強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷的定義必須“既包括主觀方面也包括客觀方面。”他們認(rèn)為關(guān)鍵因素是“事件和體驗(yàn)創(chuàng)傷的主體之間的關(guān)系。”在他們的精神創(chuàng)傷化的動(dòng)力學(xué)——過(guò)程模式中，他們區(qū)分了互相重疊的三個(gè)階段：

　　1.創(chuàng)傷性情景，其相互矛盾的性質(zhì)包含在它要求個(gè)體做出主觀上恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)但同時(shí)又阻斷這樣的反應(yīng)。

　　2.創(chuàng)傷性反應(yīng)，被理解為一種復(fù)雜的防御機(jī)制，據(jù)此個(gè)體在創(chuàng)傷后即刻竭力地應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性體驗(yàn)。

　　3.創(chuàng)傷性過(guò)程，當(dāng)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性情景的努力不完全成功的話就會(huì)發(fā)展出創(chuàng)傷性過(guò)程，進(jìn)而會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期的后遺影響，如慢性精神創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征的形成。

　　3.創(chuàng)傷和心理化

　　這個(gè)對(duì)創(chuàng)傷概念歷史的總結(jié)告訴我們?cè)诰穹治鲋袑?duì)一個(gè)事件什么時(shí)候以及如何會(huì)有創(chuàng)傷效應(yīng)有不同的觀點(diǎn)。當(dāng)前，據(jù)我的判斷，對(duì)創(chuàng)傷的討論集中在兩種主要的觀點(diǎn)上：

　　1.精神-經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)：一個(gè)時(shí)間爆發(fā)得如此強(qiáng)烈和迅速，以至于個(gè)體的自我保護(hù)和應(yīng)對(duì)的能力瓦解了。自我被焦慮和無(wú)助所淹沒(méi)，而且在精神結(jié)構(gòu)上存在著持續(xù)的變化。

　　2.客體關(guān)系觀點(diǎn)：在創(chuàng)傷中，因?yàn)橐粋€(gè)基本的支持性的客體關(guān)系崩潰了，因此，基本的信任感以一種持續(xù)的方式不斷地被侵蝕。內(nèi)在交流和情感連結(jié)的崩潰導(dǎo)致了無(wú)限的孤獨(dú)感。

　　當(dāng)然這兩種觀點(diǎn)彼此并不是毫無(wú)聯(lián)系的。個(gè)體分析師看待創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)觀點(diǎn)不可能和他整個(gè)的理論和臨床方法分隔開(kāi)來(lái)。

　　根據(jù)Krystal（1978，2001）的觀點(diǎn)，我提出了對(duì)成年期的創(chuàng)傷和兒童期的創(chuàng)傷的區(qū)分：根據(jù)Krystal觀點(diǎn)，其核心的差別在于具有原始的、與軀體相關(guān)性質(zhì)的兒童情感，摧毀了受到創(chuàng)傷的精神結(jié)構(gòu)，而后者尚未成熟的結(jié)構(gòu)沒(méi)有能力對(duì)它們做出反應(yīng)。成人不會(huì)以同樣的方式被情感淹沒(méi)。這里決定性的因素是在危險(xiǎn)的情景中在徹底的無(wú)助和無(wú)望面前自我放棄了抵抗（1978，p.101）。當(dāng)幻想形成和情感承受能力的進(jìn)步達(dá)到了情感分化和去軀體化的程度時(shí)，嬰兒性的創(chuàng)傷類型就逐漸地轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;成人的”形式（1978，p110）。

　　這樣的思考也許可以很容易地和有PeterFonagy領(lǐng)導(dǎo)的研究隊(duì)伍所提出的心理化的觀點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)（Fonagy等，2002）：根據(jù)心理化的概念，重要的他人是成功的發(fā)展的核心。兒童逐漸地通過(guò)鏡映的客體的反應(yīng)學(xué)會(huì)理解和分辨他的情感。他只有在一歲半是才變得有能力形成象征性的表征和可恢復(fù)的幻想——在這個(gè)早期的心理化的基礎(chǔ)上。有能力通過(guò)語(yǔ)言交流內(nèi)心的狀態(tài)，他就表現(xiàn)出了一種不斷成長(zhǎng)的能力，能夠認(rèn)識(shí)到可觀察的行為和其背后的意圖和信念之間的因果聯(lián)系。以這種方式他的自體，從一個(gè)一開(kāi)始以感覺(jué)運(yùn)動(dòng)方式體驗(yàn)他自己的演員，以及隨后在社交互動(dòng)中，發(fā)展為理解他自己和他人的作為心理演員的自體。一個(gè)完整的和一致的自體會(huì)在4到5歲出現(xiàn)。

　　根據(jù)發(fā)展的特定階段，那么我們就可以預(yù)料同樣的創(chuàng)傷事件會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果：要么它算還已經(jīng)存在的結(jié)構(gòu)，要么它損害發(fā)展的過(guò)程，因此相應(yīng)的結(jié)構(gòu)就無(wú)法，或只能有缺陷地形成。就如同經(jīng)典的精神分析理論在前俄狄浦斯期和俄狄浦斯期之間，或更極端地，在缺陷和沖突之間做了區(qū)分，對(duì)于創(chuàng)傷，我們做一下的假定也是合理的，即根據(jù)心理化的狀態(tài)，如自體表征和客體表征的發(fā)展，存在和發(fā)展有關(guān)的條件化的差別。精神結(jié)構(gòu)越不穩(wěn)定，創(chuàng)傷傷害的程度就越大。當(dāng)然，這同樣適用于成人的創(chuàng)傷前的精神結(jié)構(gòu)，如果心理化障礙先前已經(jīng)存在的話。

　　因此，針對(duì)嬰兒性創(chuàng)傷，我們可以提出一個(gè)既考慮創(chuàng)傷事件的時(shí)間，如1歲半以前，6歲以前，青春期以前等，也考慮嚴(yán)重程度的互補(bǔ)系列。以類似的方式，針對(duì)成人我們可以把創(chuàng)傷前的結(jié)構(gòu)或障礙與危險(xiǎn)的程度和必然性聯(lián)系起來(lái)。

　　下面我會(huì)通過(guò)一個(gè)案例來(lái)闡述我上面總結(jié)的理論思考。我會(huì)關(guān)注治療中創(chuàng)傷的呈現(xiàn)以及由此帶來(lái)的治療問(wèn)題。

　　4.案例

　　4.1初始訪談和病史

　　D女士成長(zhǎng)在一個(gè)小城鎮(zhèn)里，她母親和父親家庭從東德逃出來(lái)之后都定居在那里，那時(shí)她的父母都在上小學(xué)。D女士有5個(gè)弟弟妹妹，其中3個(gè)來(lái)自于她父親的第二次婚姻，那時(shí)她5歲。她2歲時(shí)她母親就去世了。來(lái)治療時(shí)她將近40了。她的工作是教師，因?yàn)樗?個(gè)月之前的一次流產(chǎn)后出現(xiàn)驚恐發(fā)作和抑郁而來(lái)尋求治療幫助。

　　當(dāng)我們第一次握手時(shí)她給我的印象是一個(gè)熱心的、有能力的人，帶著勝利者的姿態(tài)。只有在進(jìn)入咨詢室時(shí)病人的精疲力竭和絕望才表現(xiàn)出來(lái)：她已經(jīng)努力和驚恐發(fā)作以及她對(duì)她力量的恐懼的恐懼斗爭(zhēng)了半年了。這種努力總的來(lái)說(shuō)是成功的，但現(xiàn)在她實(shí)在是撐不下去了。當(dāng)輕柔但有力地描述有關(guān)她的癥狀、她的病史和她的想法時(shí)，她也在很仔細(xì)地觀察我。我可以感受到她的焦慮、她的疑慮和她的極度的緊張。雖然在一開(kāi)始她并沒(méi)有明確地說(shuō)出來(lái)，但我感覺(jué)到她對(duì)再次懷孕內(nèi)心有相當(dāng)大的壓力。在懷孕期間她感到特別地解脫，甚至高興，盡管之前非常害怕這種結(jié)果。她主要的想法是“現(xiàn)在一切都會(huì)好起來(lái)的。”接下來(lái)的流產(chǎn)對(duì)她來(lái)說(shuō)完全是場(chǎng)災(zāi)難，她感覺(jué)就像她腳下站立的地毯一下子被抽掉一樣。

　　當(dāng)她下一次來(lái)的時(shí)候，雖然表現(xiàn)得如同我們第一次會(huì)談時(shí)那樣鎮(zhèn)靜，但她處于驚恐和絕望的狀態(tài)中。她哭著對(duì)我說(shuō)她有了幾次驚恐發(fā)作：當(dāng)焦慮來(lái)的時(shí)候，她對(duì)自己感到很陌生。她徹底崩潰了，擔(dān)心自己沒(méi)救了。她說(shuō)出了自殺的想法，因?yàn)樗杏X(jué)到以這樣的方式為焦慮所壓迫的生活毫無(wú)意義。她說(shuō)她確實(shí)考慮要我給她做精神分析，但現(xiàn)在她又對(duì)這一切感到懷疑。我真的能幫助她嗎？精神分析是正確的方法嗎？我能給她什么保證呢？以這種方式她清楚地告訴我從一開(kāi)始我就必須要處理的她的基本的懷疑和嘗試。而且現(xiàn)在一些東西已經(jīng)變得很明顯了：她大量的憤怒。最近的事情就是他男朋友的行為，他讓她感到被拋棄。她恨不得殺了他。這種感覺(jué)把D女士嚇壞了。確實(shí)，從小她就被認(rèn)為是容易發(fā)脾氣的，但到目前為止她也沒(méi)有在她的關(guān)系中體驗(yàn)過(guò)這樣的感覺(jué)。她渴望和諧，害怕因?yàn)樗膽嵟鴼У粢磺?。后?lái)，懷疑、自殺想法和憤怒在很長(zhǎng)的時(shí)間里伴隨著分析。

　　D女士的童年生活在疾病和死亡的陰影下。她的弟弟，比她小一歲，在出生后沒(méi)幾周突然死去。她的媽媽，后來(lái)她的阿姨告訴她，從沒(méi)有從這個(gè)打擊中恢復(fù)過(guò)來(lái)；人們不得不注意她以防她自殺。一年后她另一個(gè)弟弟出生了；在他一歲時(shí)患了一種危險(xiǎn)生命的疾病，但活了下來(lái)。當(dāng)D女士4歲時(shí)，她又有了一個(gè)妹妹。一年后，她長(zhǎng)期患病的媽媽去世了。她27歲，和她父親同歲。就在她母親去世后幾周，她的外祖母也去世了。她外祖母和她們住在一起，D女士和她的感情很深。

　　這種情況不屬于有害因素的積累或持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷，就像Khan所說(shuō)的累計(jì)創(chuàng)傷，而是來(lái)自于一系列連續(xù)的、確實(shí)對(duì)個(gè)體具有創(chuàng)傷性影響的事件。一個(gè)孩子如何能夠應(yīng)對(duì)這些累計(jì)的災(zāi)難呢？在這些情況下，孩子主要是依靠成人的反應(yīng)：他們?nèi)绾螏椭⒆尤ダ斫夂蛻?yīng)對(duì)喪失。D女士父親和她母親的兄弟姐妹，他們自己也才剛剛成年，深受打擊besidethemselves。他們沒(méi)有內(nèi)在資源剩下來(lái)真正幫助孩子。她的父親顯得完全不能應(yīng)對(duì)重新組織家庭生活。他的兄弟姐妹承擔(dān)了這個(gè)任務(wù)，把孩子們分開(kāi)來(lái)照顧，知道他找到了一個(gè)新的妻子。在這種情況下，那時(shí)只有５歲的病人似乎找到了解決問(wèn)題的辦法，就是盡可能地不讓大人操心，“懂事”和安慰大人。這種角色轉(zhuǎn)化——加上孩子無(wú)法應(yīng)對(duì)的所有的悲傷的后果——已經(jīng)成為她與抑郁的母親（當(dāng)她的弟弟去世時(shí)）唯一的保持聯(lián)系可能途徑。所有的絕望和緊張，作為這種早年不得已的“懂事的”態(tài)度的代價(jià)，似乎在她后來(lái)強(qiáng)烈的憤怒中爆發(fā)了。

　　D女士在童年和青少年時(shí)就很能干，很懂事。她照顧她的弟弟妹妹，顯然在很長(zhǎng)的時(shí)間里她相信她可以替代她的母親，既為了父親，也為了弟弟妹妹們。她付出了極大的努力來(lái)做到這一點(diǎn)。通過(guò)反恐懼應(yīng)對(duì)策略和非常嚴(yán)格的自律，在某種程度上她能夠控制那些擔(dān)心無(wú)法應(yīng)對(duì)、犯錯(cuò)誤、被拋棄的恐懼，以及一旦她感到被拋棄時(shí)偶爾的抑郁發(fā)作。她許多活動(dòng)看上去都像是她在不停地尋找她從來(lái)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的東西。長(zhǎng)期的關(guān)系最終非常接近了她渴望的目標(biāo)。D女士對(duì)這種關(guān)系的描述讓人感覺(jué)不太像是伴侶的關(guān)系，更像是是早期母親和孩子的關(guān)系：她的這種關(guān)系的核心元素是她的男朋友應(yīng)該無(wú)條件地接受她，總是站在她的立場(chǎng)上，并保證她永遠(yuǎn)不要懷疑自己。在這種關(guān)系中，沒(méi)有爭(zhēng)吵，共同的東西越來(lái)越少，不久，性也沒(méi)有了。雖然她自己非常清楚地感覺(jué)什么地方不對(duì)頭，但她從來(lái)沒(méi)有想到要分開(kāi)。當(dāng)她的朋友在她開(kāi)始精神分析的兩年前最終和她分手時(shí)，其結(jié)果就是一場(chǎng)災(zāi)難。她的自信和安全感全都崩潰了。在一個(gè)新的關(guān)系的幫助下，她暫時(shí)地獲得了自戀性的穩(wěn)定——直到那次流產(chǎn)。

　　這些簡(jiǎn)短的個(gè)人史材料我感覺(jué)已經(jīng)足夠了，但我還想再增加一點(diǎn)：除了她這些痛苦，她的童年也有一些好的體驗(yàn)。D女士既是母親也是父親兩方面家庭在逃離和背井離鄉(xiāng)后的第一個(gè)孩子；她以某種方式代表了生活的延續(xù)和正常化。每個(gè)人都期待著她的誕生。在她出生的頭一年里她就是“小公主”，她就是“陽(yáng)光”。當(dāng)她感到?jīng)]那么痛苦時(shí)，她有時(shí)會(huì)嘗試保存和流露一些這樣的感覺(jué)。

　　4.2根據(jù)創(chuàng)傷和心理化的觀點(diǎn)的一些治療結(jié)果

　　a)分析的第一年

　　D女士對(duì)分析的反應(yīng)很快而且強(qiáng)烈，這最初是在坐著的姿勢(shì)上發(fā)生的。和我沒(méi)有目光接觸——這是她的恐懼——她一定感到無(wú)法忍受的被拋棄感。在我們一起工作的最初的幾個(gè)月里，她很關(guān)注我，似乎她不得不不斷地重新讓自己相信我確實(shí)和她在一起，而且可以理解她——而且，這是在后來(lái)，我在她憤怒的攻擊下活了下來(lái)。一年半之后，她才最終讓我相信她可以躺在沙發(fā)上（接受分析了）。“控制和計(jì)劃”——“這樣糟糕的事情就不會(huì)發(fā)生了”——已經(jīng)成為她外面的第二層皮膚，雖然她同時(shí)有渴望不必那樣地思考和計(jì)劃。她非常嚴(yán)格地對(duì)待生活的態(tài)度用她的話來(lái)說(shuō)就是：“一個(gè)人只有取得了一些成就他／她才是受歡迎的。如果我不努力的話，我會(huì)留下什么呢？”她在分析中也非常努力，希望馬上能改變些什么，比如，當(dāng)什么東西被發(fā)現(xiàn)時(shí)。如果解釋或干預(yù)沒(méi)有立刻帶來(lái)新的領(lǐng)悟——這種時(shí)候她很認(rèn)真地觀察著自己——她就會(huì)馬上對(duì)我們的工作產(chǎn)生根本上的懷疑。在更深入地檢查之前，對(duì)于她的想法和感受來(lái)說(shuō)并沒(méi)有太多的空間可以發(fā)展和擴(kuò)大。付諸行動(dòng)的壓力很大，而且她非常害怕依賴于我——因?yàn)椴还茉鯓樱矣袝r(shí)會(huì)離開(kāi)她。第一次和以后的假日暫停都是一種災(zāi)難，原因不僅僅是因?yàn)镈女士不斷地在和她空虛感、無(wú)意義感和不斷增加的焦慮做斗爭(zhēng)，還因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)，在缺乏內(nèi)心的安全感感到分析會(huì)繼續(xù)下去的情況下，她“不得不”，就像她說(shuō)的，是非常可怕的。她不遺余力地描述她內(nèi)心沖突，總是要求我在和她在一起，理解讓她離開(kāi)我是不可能的，同時(shí)面對(duì)著可怕的孤獨(dú)的恐懼。她不僅僅會(huì)在長(zhǎng)假期間失去我，而且可以說(shuō)，在兩次治療間期也是如此。這種一直存在的對(duì)任何信心、對(duì)我們關(guān)系的持續(xù)的“基本信任感”的擔(dān)憂——這是指在一個(gè)持續(xù)存在的可以信賴而且某種程度上可以依賴的世界里——當(dāng)然是創(chuàng)傷的結(jié)果。這如何從心理學(xué)上理解呢？我假設(shè)在病人的成長(zhǎng)過(guò)程中基本的信任感曾經(jīng)部分地建立起來(lái)了，但上述的巨大的創(chuàng)傷又把它摧毀了。在移情中對(duì)創(chuàng)傷的擔(dān)心表現(xiàn)了出來(lái)，甚至變得更強(qiáng)烈，因此對(duì)失去我的恐懼會(huì)在任何時(shí)候被一些明顯不重要的事情激活－焦慮在背景中早就準(zhǔn)備好了（參見(jiàn)Krystal，1978）。

　　下面的記錄，是第一年分析快要結(jié)束時(shí)的3次連續(xù)治療，我用來(lái)說(shuō)明特殊的移情方式：

　　在星期五的治療中，D女士報(bào)告說(shuō)她醒來(lái)后感到不舒服和頭暈，她擔(dān)心會(huì)暈倒，她的焦慮在加重，她擔(dān)心隨時(shí)都會(huì)焦慮發(fā)作。她只是通過(guò)巨大的努力才勉強(qiáng)地能夠去上班，但她不想和我談?wù)撨@些，因?yàn)樗幌朐谇∏芍苣┲白屛覔?dān)心。接著她的想法圍繞在她必須總是堅(jiān)強(qiáng)上，她今天又在處理這種念頭，人們只有在她有能力、堅(jiān)強(qiáng)時(shí)才喜歡她。當(dāng)我向她解釋這意味著早晨我應(yīng)該在她身邊安慰她，鼓勵(lì)她面對(duì)這一天，意味著她內(nèi)心中焦慮的小孩子的部分想要的很多，但她成人的部分卻和這些愿望不一致，它通過(guò)她的眼淚爆發(fā)出來(lái)：我怎么才能知道那些東西呢？因?yàn)槟切〇|西本來(lái)就是那樣的；A（他的男朋友）充滿愛(ài)意的反應(yīng)一點(diǎn)用也沒(méi)有，因?yàn)樗Ｍ冶救俗鲞@樣的反應(yīng)。但是這些愿望簡(jiǎn)直是可怕的、令人羞恥的，因?yàn)椴还茉鯓铀鼈儗?duì)她來(lái)說(shuō)是無(wú)法接受的。

　　在接下來(lái)的星期一的分析中她哭了，抱怨她的想法和感覺(jué)幾乎都圍繞著我，她醒著和睡著都想著我，而我只給了她一點(diǎn)點(diǎn)分析的時(shí)間……那永遠(yuǎn)都不夠……不管怎樣我也不可能成為她的母親……所以她真正地從分析中得到了什么……從這些可怕的被拋棄的感受。她實(shí)在承受不了……她不想再像那樣生活了。我既被她的絕望深深地打動(dòng)也感到非常地害怕，它讓我想到小孩子的絕望的急切和強(qiáng)烈。同時(shí)我也感到內(nèi)疚，因?yàn)槭俏壹ぐl(fā)了所有的這一切。我在這次分析中講了許多。我通過(guò)盡可能詳細(xì)地向病人解釋當(dāng)時(shí)的情景來(lái)努力消除她的疑慮：我們?cè)诜治鲋械降自谧鍪裁?，意義何在，目標(biāo)是什么等等－換句話說(shuō)，我強(qiáng)調(diào)了工作關(guān)系，這樣更多地求助于病人的自我。在這樣做的過(guò)程中，我清楚地認(rèn)識(shí)到她的勇氣和她已經(jīng)準(zhǔn)備好去處理這些痛苦的體驗(yàn)。

　　D女士在星期三第三次分析中對(duì)我們的工作充滿了懷疑；她嚴(yán)厲地指責(zé)和貶低我。她夢(mèng)到她被放進(jìn)了一個(gè)箱子，很餓，據(jù)她說(shuō)，這完全和她在分析中的感受是一致的。我對(duì)她的夢(mèng)的反思和建議他并沒(méi)有聽(tīng)進(jìn)去，不管我說(shuō)什么都是錯(cuò)的。我沉默了一會(huì)，想著一個(gè)孩子，因?yàn)樗哪赣H完全被她自己的痛苦和新出生的孩子占據(jù)，她確實(shí)在情緒上是饑渴的。一個(gè)小姑娘怎么能理解這一切呢？當(dāng)我正在這樣沉思時(shí)，D女士憤怒地說(shuō)到：“這太可怕的……，你了解了我腦子的一切，而我卻不了解你，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。”我做出了一個(gè)聯(lián)系過(guò)去的解釋：這很像和她以前的母親，我說(shuō)，她生了一個(gè)又一個(gè)孩子，而且自己還生了嚴(yán)重的疾??；她雖然一直在那，但并沒(méi)有出現(xiàn)在你內(nèi)心里，這是讓人困惑的和憤怒的；與此同時(shí)，她（病人）也確實(shí)在努力地理解她母親到底發(fā)生了什么。這時(shí)病人逐漸地平靜下來(lái)，最后她說(shuō)家里人從來(lái)不允許她抱怨和叫嚷，每個(gè)人總是用常識(shí)來(lái)要求她。

　　評(píng)論

　　剛才描述的移情風(fēng)暴的特征不僅表現(xiàn)在它特殊的強(qiáng)烈程度上，還表現(xiàn)在移情的性質(zhì)上：實(shí)際上它不僅僅被體驗(yàn)為象征性的，而且被很具體地被體驗(yàn)為一種現(xiàn)實(shí)的關(guān)系。當(dāng)把病人所說(shuō)和所做的一切都看成是一種重復(fù)的時(shí)候，移情正常情況下都被理解，甚至是被分析者，是象征性的。這是移情能夠被分析的基本的前提條件。事實(shí)上每個(gè)被分析者都可能會(huì)說(shuō)：我想要的是整個(gè)關(guān)系，但我全部所得卻是三次治療。但是很少有像我的病人那樣，在這樣說(shuō)的同時(shí)還帶有同樣的必要感。移情的這種具體化的形式，根據(jù)我的觀點(diǎn)，對(duì)創(chuàng)傷的病人是很典型的。他們?nèi)鄙偻ㄟ^(guò)心理化而獲得象征化空間，而不太嚴(yán)重的病人可以把移情安排在那里。退行無(wú)法保持在一個(gè)潛在的空間里（Ogden1985）；相反，我的病人屈服于退行的方式讓她在分析外也感到像一個(gè)饑渴的嬰兒。因?yàn)檫@個(gè)原因，D女士的痛苦比神經(jīng)癥病人更厲害，也不一樣；回憶和重復(fù)對(duì)她來(lái)說(shuō)尤其痛苦。她非常害怕精神分析會(huì)剝奪她迄今為止所獲得的所有的成就，而沒(méi)有賦予她新的能力。

　　在某種意義上說(shuō)她是對(duì)的：她害怕她的防御會(huì)被進(jìn)一步削弱而不是恢復(fù)老的形式。D女士不接受替代和安慰。她對(duì)她母親的一些美好的回憶對(duì)她并不是一種安慰，恰恰相反，而是無(wú)法忍受的，因?yàn)樗鼈儾](méi)有帶來(lái)美好和持續(xù)的東西反而是喪失的痛。同時(shí)這種痛似乎有一種客體的特征；在感覺(jué)到她喪失的痛苦中她的母親總是存在的。在分析中她喪失的痛苦的軟化和減輕就代表著再次地而且比以前更加沒(méi)有機(jī)會(huì)改變的方式失去她母親的危險(xiǎn)。想到這些我越來(lái)越深刻地理解她反復(fù)說(shuō)的那些話：“我甚至都不允許你把我媽媽從我身邊帶走！”

　　新的、改善了的對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)對(duì)只有當(dāng)我們?cè)诜治鲋谐晒Φ財(cái)U(kuò)大了她的象征性空間時(shí)才有可能，或者，換句話說(shuō)，恢復(fù)了她被摧毀的表征功能（Kuchenhoff1977，Volz-Boers1999）。D女士在許多領(lǐng)域能夠很好地象征化：她帶來(lái)的夢(mèng)有非同尋常的大量的形象，她有豐富的想象的生活。但是他缺少的是一定的調(diào)節(jié)客體缺失的象征性功能。這就是這種治療技術(shù)上特別困難的地方：精神分析認(rèn)為理所當(dāng)然的事情，就像我們這個(gè)案例，常常必須在分析中從頭做起（參見(jiàn)Plassmann,2002）。

　　b)第三年的分析：

　　現(xiàn)在我想報(bào)告第三年分析的一個(gè)結(jié)果，以病人在8天里做的3個(gè)夢(mèng)來(lái)為基礎(chǔ)來(lái)闡述D女士在這這段時(shí)間里心理化所能取得的進(jìn)步。

　　第一個(gè)夢(mèng)：兩個(gè)男人跟隨著我。我沒(méi)法繼續(xù)走下去，坐在了街角……我不想……我保護(hù)自己。他們拿著浸過(guò)乙醚的衣服在我鼻子前面，對(duì)我說(shuō)你跑不了的。A.把我叫醒，因?yàn)槲页槠暮軈柡Α?/p>

　　第二個(gè)夢(mèng)：我坐在酒吧里。很遠(yuǎn)的地方有個(gè)男人帶著一條很大的狗坐在桌子旁。我緊張地打量著他……我害怕狗。第二個(gè)很胖的男人也有一條和第一個(gè)男人的一樣大的黑狗。黑狗嗷叫著，這兩條狗馬上就撕咬起來(lái)。那個(gè)胖男人一句話不說(shuō)，沒(méi)費(fèi)什么力氣站了起來(lái)，把他的狗的頭割了下來(lái)。

　　第三個(gè)夢(mèng)：在我的臥室的窗前，在窗架上和樹(shù)叢中，有巨妖坐著和晃蕩著……就像在Grunewald的Isenheim祭壇裝飾品上的畫。它們是妖怪，但它們看上去并不危險(xiǎn)……甚至有點(diǎn)滑稽。D女士笑了，并繼續(xù)說(shuō)：你甚至有些可以捉弄他的東西……事實(shí)上如果你走進(jìn)一點(diǎn)看的話那不是妖怪，更像是一種小妖精……它們沒(méi)有一個(gè)想進(jìn)入我的房間。

　　評(píng)論：

　　在這里我并不想討論這些夢(mèng)的隱意的意義，只是關(guān)注焦慮象征性的結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)表征。根據(jù)我的觀點(diǎn)，這些夢(mèng)按照它們出現(xiàn)的次序說(shuō)明了一種逐漸地象征化的過(guò)程以及不斷成熟的對(duì)情感的調(diào)節(jié)。鑒于病人在第一個(gè)夢(mèng)里直接地參與了暴力的行動(dòng)，而在第二個(gè)夢(mèng)中她不再立刻卷入攻擊性的行動(dòng)，而是一個(gè)旁觀者。你可以說(shuō)她和她自己的暴力性以及無(wú)法控制的沖動(dòng)保持了距離，不管怎樣這些沖動(dòng)只有通過(guò)極端的和好斗的方式才能保持。在第三個(gè)夢(mèng)的畫面中，可怕的沖動(dòng)在一種非常生動(dòng)的形象中已經(jīng)被馴服：與巨妖相處時(shí)又可能的，它們事實(shí)上沒(méi)有那么妖怪，而且不會(huì)騷擾她。它們是復(fù)雜的象征性的妖怪，想象的妖怪，不像在第二個(gè)夢(mèng)里的狗，病人在現(xiàn)實(shí)世界中也發(fā)現(xiàn)它們是很可怕的。通過(guò)逐步地攀上象征化的梯子，情感具有威脅性的性質(zhì)逐漸被消除了；它們失去了原始的摧毀性的特點(diǎn)，以至于一種保持距離的、反思性的功能可以在自我中建立起來(lái)。在對(duì)這些夢(mèng)進(jìn)行工作的時(shí)候，我特別地把D女士的注意引向她逐漸發(fā)展的象征性語(yǔ)言。這些變化和她的體驗(yàn)是一致的，她在這一周分析以外的時(shí)間里感覺(jué)越來(lái)越好。

　?。?對(duì)治療技術(shù)的反思

　　根據(jù)我的觀點(diǎn)，對(duì)創(chuàng)傷病人的治療技術(shù)與用于其他病人的技術(shù)并無(wú)根本的區(qū)別。但我確實(shí)會(huì)優(yōu)先考慮某些策略和干預(yù)方法。我必須會(huì)說(shuō)，技術(shù)是在一個(gè)人自己的理論取向的基礎(chǔ)上，或多或少地憑直覺(jué)在任何給定的進(jìn)行分析的一對(duì)人（分析師和病人）的相互經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)和發(fā)明的。在下面的評(píng)論中，我會(huì)回顧性地把我的體驗(yàn)系統(tǒng)化－尤其是那些與病人一起的體驗(yàn)。字我詳細(xì)討論技術(shù)問(wèn)題之前，我會(huì)總結(jié)這個(gè)分析過(guò)程中的一些關(guān)鍵階段，因?yàn)槲业募夹g(shù)觀點(diǎn)也來(lái)自于我對(duì)分析進(jìn)程的看法。

　?。?１有關(guān)分析的過(guò)程

　　在努力應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的過(guò)程中，就我對(duì)她的病理性的特征的了解，D女士建立一種潛在的、以全能、毀滅性和屈從為特征的結(jié)構(gòu)。同時(shí)，因?yàn)槭ニ哪赣H而體驗(yàn)到的痛苦獲得了精神組織者的功能。

　　當(dāng)病人過(guò)去一直很成功地使用的應(yīng)對(duì)策略——對(duì)創(chuàng)傷的隔離和全能化的幻想——失敗時(shí)，她來(lái)接受精神分析。另外，在她的長(zhǎng)期關(guān)系中，一種嬰兒性的客體情結(jié)早已植入進(jìn)去。在她的男朋友離開(kāi)以及那次流產(chǎn)之后，這種防御崩潰了。這直接地在焦慮癥狀中表達(dá)了出來(lái)。

　　分析是從這種情景下開(kāi)始的，不是伴隨著一種平靜的移情發(fā)展，而是伴隨著完全退行的力量。被拋棄的創(chuàng)傷直接而具體地在移情中表現(xiàn)出來(lái)。我面對(duì)的是被拋棄的孩子的無(wú)法安慰的孤寂，同時(shí)還要面對(duì)她巨大的憤怒，她的負(fù)罪感，和她對(duì)她自己毀滅性的擔(dān)心。在很長(zhǎng)的時(shí)間里，我的任務(wù)就是包容和調(diào)節(jié)病人的強(qiáng)烈的焦慮，這些焦慮在任何時(shí)候都有可能會(huì)爆炸并在許多惡夢(mèng)里讓她擔(dān)驚受怕，以及承受她憤怒的攻擊。她感到越脆弱、越容易受傷害、越依賴，她對(duì)我的拒絕就越冷酷，“你所有的象征性都是臭狗屎。”隨后她把我們的工作一片一片地拼湊起來(lái)，并宣布真的從分析中出發(fā)了。同時(shí)她又擔(dān)心我可能會(huì)離開(kāi)她，因?yàn)槲也辉倌軌虺惺芩膲毫?，她的絕望和她的挑釁。我確實(shí)從她的攻擊中“活下來(lái)”了這一點(diǎn)很重要，這不僅僅在于眾所周知的Winnicott所描述的應(yīng)用于正常發(fā)展的意義，還因?yàn)椋@一點(diǎn)只是在后來(lái)我們才理解到－這真正地證明了有人能夠從這樣的攻擊中活下來(lái)，因此理論上她的母親沒(méi)有因?yàn)樗赖簟?/p>

　　在經(jīng)過(guò)一段充滿恐怖感受的地獄般的階段之后，正如D女士所說(shuō)的，我們接觸到了她全能的幻想，她對(duì)母親的“神秘的——幻想般的世界”，她體驗(yàn)到了一種突破。有一天晚上，她能夠冷靜地反思她自己和那個(gè)她曾經(jīng)經(jīng)歷或的被拋棄的孩子；第一次她在情緒上理解了事實(shí)上這個(gè)孩子可能有著和現(xiàn)在的自己類似的感受。她能夠認(rèn)識(shí)到為了活下去她不得不建立起她幻想的世界，在這個(gè)世界里她從沒(méi)有失去母親，或者她能夠通過(guò)變成母親來(lái)找回她。在這個(gè)突破之后，治療變得平靜而悲傷，但肯定在我們前面還有很長(zhǎng)的修通的過(guò)程。

　　5.2關(guān)于技術(shù)

　　創(chuàng)傷，正如我所闡釋的，總是意味著缺乏心理化，缺乏象征性功能。因此技術(shù)應(yīng)該主要的目的是幫助病人在心理化上做追溯性的努力。根據(jù)心理化的概念，自體的發(fā)展是建立在凝聚力和清晰性的基礎(chǔ)上的。在這個(gè)基礎(chǔ)上，兒童能夠在和他緊密結(jié)合的人的鏡子中覺(jué)察到自己是個(gè)具有觀點(diǎn)、感受和動(dòng)機(jī)的有意向的人。這種鏡映功能在治療性對(duì)話中是以下述事實(shí)為特征的，即治療師準(zhǔn)確地命名他對(duì)病人當(dāng)前精神狀況的感知。目標(biāo)主要不是解釋沖突或潛意識(shí)內(nèi)容，而是激活病人的覺(jué)察和反思他自己和他的客體的精神狀況的能力（Fonagy1995）。在我描述過(guò)的治療轉(zhuǎn)折點(diǎn)的過(guò)程中，病人獲得了這種水平的對(duì)焦慮和無(wú)助狀態(tài)的反思，而過(guò)去她只能沒(méi)有反思地急迫地體驗(yàn)并遭受痛苦。這是她重新解釋童年創(chuàng)傷并清楚地區(qū)分當(dāng)前和過(guò)去情緒反應(yīng)的前提條件。

　　心理化概念強(qiáng)調(diào)在這樣一種治療程序中發(fā)展心理學(xué)的方面。用這種更多地指向象征化理論的方法，Plassmann（2002）通過(guò)和嚴(yán)重的心身紊亂的患者的工作獲得了非常相似的結(jié)果和技術(shù)建議。Plassmann提出了對(duì)過(guò)程的解釋應(yīng)該先于對(duì)內(nèi)容的解釋的原則。對(duì)過(guò)程的解釋起到了精神裝備，尤其是象征化能力，再生的作用。本案例的焦點(diǎn)是受分析者“象征化行動(dòng)”本身形成的過(guò)程。根據(jù)Plassmann的觀點(diǎn)，只有這樣，病人才能擴(kuò)大他的象征化語(yǔ)言，才能建立起時(shí)間次序和觀點(diǎn)的表征，而對(duì)內(nèi)容的解釋才能夠建立在這種表征之上。根據(jù)這種理解，對(duì)于D女士來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵和清晰的、進(jìn)一步的對(duì)內(nèi)容進(jìn)行工作的方式就是發(fā)現(xiàn)以那天晚上那種新的方式思考自己是可能的過(guò)程。

　　下面我將就治療技術(shù)的某些特殊的地方做些解釋：

　　——病人的軀體和情感狀態(tài)，因?yàn)樗鼈冊(cè)谥委熤兄苯拥卣宫F(xiàn)出來(lái)，所以它們非常重要。一部分分析師可以直接觀察到，一部分來(lái)自反移情的推斷。我發(fā)現(xiàn)和病人一起盡可能徹底地探索這些狀態(tài)非常有用，為它們命名或找到它們的意象。使用意象來(lái)傳遞創(chuàng)傷性情景會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)造出可以共享的意象語(yǔ)言，由此新的表征能夠一步一步地發(fā)展出來(lái)（Volz-Boersop.cit）。

　　——攻擊，它可能會(huì)在分析師身上產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng)和軀體感覺(jué)，比如緊張、惱怒、不安、焦慮等等，應(yīng)該被承受，或以用一個(gè)更精確的精神分析詞語(yǔ)，被容納。它應(yīng)該在移情中展開(kāi)，而不要因?yàn)檫^(guò)早的解釋而被阻礙。和首要客體的關(guān)系的瓦解只有在雙方在分析中都體驗(yàn)到這種瓦解時(shí)才能修通。在解釋攻擊時(shí)，很重要的事不要抽象地把它成是對(duì)分析師或分析的敵意，而是對(duì)剝奪、無(wú)能或困惑的極端的反應(yīng)。此時(shí)此地的解釋應(yīng)該補(bǔ)充以一個(gè)非常準(zhǔn)確的個(gè)人成長(zhǎng)史的重建。

　　這是在我們這個(gè)案例中唯一的理解在分析中出現(xiàn)的毀滅力量的程度的方式。這種毀滅性力量一直隱藏在過(guò)度順從的背后，代表著病人對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)，因?yàn)樗慕Y(jié)果是：5歲女孩對(duì)母親去世的憤怒在某個(gè)時(shí)間再次轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N未分化的、原始的和再次軀體化的情感（參見(jiàn)Krystal1978），它在創(chuàng)傷的膠囊中一直處于分裂和潛伏的狀態(tài)。當(dāng)防御崩潰時(shí)這種攻擊就被激活，D女士被它牽動(dòng)著“就像被火車頭”牽動(dòng)著。病人被她的這種原始性的攻擊性所震驚，因此，長(zhǎng)期的精神分析對(duì)再次把它心理化是必要的。

　　——一方面，攻擊需要空間來(lái)展開(kāi)，另一方面我們也不應(yīng)該離開(kāi)處于中間狀態(tài)的總的移情太長(zhǎng)時(shí)間。這個(gè)病人的困難在于發(fā)展了移情但減弱了它的效果。在這些情況下時(shí)機(jī)是非常重要的：我不得不很快地或甚至是立即通過(guò)對(duì)起源的解釋給她幫助，這樣移情的力量對(duì)她是可以承受的。

　　——最后，在我的經(jīng)驗(yàn)里，反復(fù)地解釋分析工作總是會(huì)得到回報(bào)——這和經(jīng)典的精神分析技術(shù)的建議相反。那樣做可以幫助病人緩解焦慮并促進(jìn)能夠建立治療聯(lián)盟的自我的成長(zhǎng)。

　　6.最后的話

　　我已經(jīng)努力地通過(guò)一個(gè)臨床案例向你們解釋了我的創(chuàng)傷的概念。我的考慮是提出來(lái)以討論心理化的概念以及它在理論和技術(shù)方面的豐富性。

　　我沒(méi)有涉及俄狄浦斯沖突這個(gè)主題，這事實(shí)上在一個(gè)5歲的孩子母親去世時(shí)是會(huì)有影響的。我相信我的病人使用了俄狄浦斯期的幻想世界來(lái)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷，它獲得了俄狄浦斯期的意義，這樣說(shuō)吧：通過(guò)潛意識(shí)的、已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了的謀殺的愿望的幻想，D女士試圖來(lái)應(yīng)對(duì)無(wú)能和沒(méi)有防御。負(fù)罪感和被懲罰焦慮還是比客體喪失的無(wú)意義感容易承受。于此同時(shí)俄狄浦斯沖突就變得無(wú)法解決了。

　　創(chuàng)傷是一個(gè)彈性的名詞，每一種創(chuàng)傷，就如我在演講開(kāi)始提到的，都可以放在一個(gè)連續(xù)譜上，在這個(gè)連續(xù)譜中，致創(chuàng)傷的事件和個(gè)體過(guò)去存在的精神結(jié)構(gòu)是創(chuàng)傷損害確切性質(zhì)的決定因素。不僅僅是獨(dú)特的針對(duì)于分析性治療的個(gè)體性，創(chuàng)傷在這個(gè)連續(xù)譜上的位置，構(gòu)成了恰當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)的指南。