進展性腦梗死是臨床上十分常見的現(xiàn)象，然而目前尚無相關(guān)的指南或共識以指導臨床醫(yī)生的診療。

　　進展型腦梗死與患者預后

　　進展性腦梗死，亦名惡化性腦梗死，指任何原因?qū)е碌纳窠?jīng)功能進展性惡化的腦梗死。進展性腦梗死的定義標準，目前廣泛用于各種研究中的標準有：加拿大卒中量表評分增加1分、斯堪的納維亞卒中量表評分增加2分、NIHSS評分增加2分或更多。

　　進展性卒中可以分為兩種時期：（1）最初48~72小時內(nèi)出現(xiàn)的早期神經(jīng)功能惡化（END），主要與腦缺血的加重有關(guān)；（2）病后3~7天出現(xiàn)的延遲性神經(jīng)功能惡化（DND），主要與全身性原因（并發(fā)癥）有關(guān)。

　　10年來的各項研究發(fā)現(xiàn)，進展性卒中是臨床上的常見現(xiàn)象，發(fā)生率可在10%~40%之間。而發(fā)生時間，大部分病人在發(fā)病后的48~72h內(nèi)出現(xiàn)癥狀加重，然后病情開始趨于穩(wěn)定，而少部分病人可能在這之后還在加重。

　　進展性腦梗死對患者的預后密切相關(guān)，國內(nèi)外多項研究都提示，不管是總死亡率、長期致殘率、3個月不良預后發(fā)生率還是更差生活能力等上面，END都強烈提示預后差。

　　進展性腦梗死的預測因素

　　1.住院期間神經(jīng)功能惡化預測因素：肺炎、分水嶺區(qū)梗死、大腦中動脈狹窄、基底動脈狹窄為獨立預測因素。

　　2.早期神經(jīng)能功能惡化預測因素（臨床）：高齡、入院時神經(jīng)功能重度缺損、血壓異常、最初24小時內(nèi)的體溫增高，血糖升高、有糖尿病史，代謝綜合征、冠狀動脈疾病、腦梗死開始時的播散性頭痛、病前未用抗栓藥物、病前TIA。

　　3.早期神經(jīng)功能惡化預測因素（影像學）

　?。?）早期CT改變：皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下低密度影、大腦中動脈高密度影；

　?。?）皮質(zhì)梗死較深部梗死的神經(jīng)功能惡化更常見；

　　（3）椎基底動脈系統(tǒng)梗死較頸動脈系統(tǒng)梗死更常見；

　　（4）CT平掃存在占位效應；

　?。?）血管造影示顱內(nèi)或顱外大動脈閉塞；

　?。?）TCD在發(fā)病6小時內(nèi)大腦中動脈血流消失；

　?。?）缺血半暗帶存在（PWI/DWI不匹配）。

　　4.早期神經(jīng)功能惡化預測因素（生化）

　?。?）入院時血糖、血纖維蛋白原、D-二聚體、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；

　?。?）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血漿內(nèi)皮素；

　?。?）血漿鐵蛋白、超敏反應蛋白；

　?。?）腦脊液：分泌水平、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S1OOB蛋白含量、5-羥色胺酸水平；

　?。?）谷氨酸運載體基因（EAAT2）突變。

　　5.進展性卒中的發(fā)生原因：80%為腦部的原因（側(cè)支循環(huán)衰竭、栓子移位、再發(fā)腦梗死、開通血管再閉塞、腦水腫、癇性發(fā)作、出血轉(zhuǎn)化），20%為醫(yī)源性及全身的病因（低血壓、代謝紊亂、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神經(jīng)系統(tǒng)的各種并發(fā)癥是進展性卒中的一種重要原因。

　　診斷與評估

　　1.早期快速全面的檢查和評估，可幫助預測病情惡化的可能性；

　　2.隨后反復的評估盡早發(fā)現(xiàn)惡化的存在并尋找惡化的原因；

　　3.對高危或已出現(xiàn)惡化的患者需要評估：意識、瞳孔、生命體征、全身并發(fā)癥與合并癥、梗塞的部位與范圍、缺血半暗帶的存在及其范圍、腦血流動力學改變的范圍、頭頸部血管情況、出血轉(zhuǎn)化、腦功能等。

　　進展性腦梗死的處理

　　1.持續(xù)血管閉塞

　　國外各項研究提示：病情惡化患者極有可能存在大面積的缺血半暗帶及持續(xù)的血管閉塞，因此，不能僅予以抗血栓治療，更需要關(guān)注再灌注或者血流動力學治療。

　　閉塞的血管再通是避免急性缺血性腦卒中病情進展的最佳方法。對于病情加重患者的檢查需要包括血管及缺血半暗帶的成像，以明確是否血管仍阻塞或者缺血半暗帶發(fā)展為梗死。對存在缺血半暗帶而血管仍阻塞者可以考慮晚期再灌注治療。各種原因不能開展再灌注治療者，需要考慮增加側(cè)支循環(huán)治療。

　　對于大動脈閉塞的END患者（8~24小時），機械取栓以實現(xiàn)血管再通可能是合理的方法。對于靜脈溶栓反應欠佳的大動脈閉塞患者，補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓以實現(xiàn)血管再通可能是合理的。

　　2.血壓管理

　　中國急性缺血性卒中診治指南2014中，關(guān)于血壓管理，提出的是：

　　（1）準備溶栓或血管再通者，血壓應控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg；

　?。?）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理：

　　a.應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；

　　b.血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化；

　　c.可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

　　而關(guān)于急性期血壓管理與END，國內(nèi)（徐州醫(yī)學院連云港醫(yī)院）Ji等前瞻性觀察873例腦梗死急性期（病后7天內(nèi)）患者血壓與神經(jīng)功能惡化、預后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)：SBP140~150mmHg/DBP90~100mmHg為最佳血壓；SBP＜100mmHg/DBP＞120mmHg與預后不良有關(guān)。

　　3.加強側(cè)支循環(huán)治療

　?。?）使用去甲腎上腺素或者腎上腺素升高平均動脈血壓；

　?。?）降低頭位，減少重力作用，增加腦血流量；

　　（3）病情惡化時的血壓需密切觀察；

　?。?）通過多巴胺提高心搏出量；

　?。?）局部大動脈阻塞以增加腦血流的血流轉(zhuǎn)移——NeuroFlo導管（主動脈球囊）研究裝置使用雙球囊導管阻塞70%的降主動脈血流，增加了全身血流阻力，使更多血流到達腦血管是有趣的增加側(cè)支循環(huán)的方法。

　　4.再灌注治療后血管再閉塞

　　腦梗死再灌注治療后已經(jīng)再通的血管再次閉塞是病情惡化的原因之一。TCD持續(xù)監(jiān)測靜脈內(nèi)溶栓治療患者的靶血管發(fā)現(xiàn)，1/3患者早期的再閉塞出現(xiàn)在血管再通后2小時內(nèi)。血管再閉塞更多的發(fā)生于血管部分再通患者，50%的血管再閉塞患者病情惡化，NIHSS升高＞4分。靜脈溶栓后補救性動脈溶栓或機械取栓對早期血管再閉塞患者可能有利。

　　5.再栓塞

　　腦梗死發(fā)生后5天，1/7患者將出現(xiàn)新的，通常在最初梗死灶周圍小范圍的栓塞病灶。低灌注與末梢血管的栓塞有協(xié)同作用（低灌注減少清除及帶走栓子的能力，促進臨近血管的栓塞）。

　　再發(fā)栓塞引起了新發(fā)癥狀，可考慮血管內(nèi)機械性栓子切除術(shù)。移除再發(fā)栓塞的根源是較好的治療方案（鄰近動脈硬化的支架置入或者切除，球囊阻塞心房纖顫患者左心房附屬物）。另外，強化抗栓治療不能確定是否有收益，但可以考慮（如雙重抗血小板治療、抗凝治療）。