腦梗死不用他汀行不行？

2017-03-15 來源：神經(jīng)時間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：最新的《美國急性腦卒中管理指南》，對他汀倒是做了不少描述，但并沒有說他汀有降脂穩(wěn)定斑塊等作用，而是可能有神經(jīng)保護作用。

　　關(guān)于抗血小板治療的重要性和誤區(qū)，我已經(jīng)在《煮酒論英雄：三談雙抗與單抗之爭》中做過詳細的分析。今天我們就說說他汀，也就是我們常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等。

　　經(jīng)過多年來不斷推廣，他汀的應(yīng)用不僅已經(jīng)深入每個神經(jīng)科醫(yī)生的內(nèi)心，也深入了許多老百姓的內(nèi)心；經(jīng)常有親戚朋友拿著超聲報告的頸動脈斑塊結(jié)果，咨詢我要不要用降脂藥物，如此也可管中窺豹了。

　　急性腦卒中的進展在臨床十分常見，為了阻止卒中進展，我們有時把阿托伐他汀從20mg增量至40mg，再增量至60mg，最大用到80mg。然而，他汀在急性腦梗死的治療中真有如此神奇的作用嗎？

　　或許，我們只是在一廂情愿。

　　循證苦旅

　　這是最經(jīng)典最新版的本科神經(jīng)病學(xué)教材，然而在急性腦卒中和TIA的治療中根本就沒有提到他汀。您沒有看錯，教材中甚至對三七、川穹嗪、葛根素等做了描述，壓根只字不提他??！

　　有人該說，教材總是落后于時代。如果有興趣，您可以查查看最新的《中國急性缺血性腦卒中診療指南2014》中他汀的位置在哪里。

　　最新的《美國急性腦卒中管理指南》，對他汀倒是做了不少描述，但并沒有說他汀有降脂穩(wěn)定斑塊等作用，而是可能有神經(jīng)保護作用。

　　根據(jù)一些小樣本研究表明，一直應(yīng)用他汀的患者，急性卒中后暫停他汀與不良預(yù)后相關(guān)。于是指南推薦，對于急性腦卒中前就服用他汀的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用他汀治療（Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable）;而對于其他患者，指南壓根就沒有做出任何推薦。

　　追根溯源

　　這就奇怪了，那我們經(jīng)常聽的什么強化降脂，LDL要降50%，什么1.8達標(biāo)，這都是什么呢？

　　其實這些言論證據(jù)是來自《美國卒中和TIA二級預(yù)防指南》：

　　Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIApresumedtobeofatheroscleroticoriginandanLDL-Clevel≥100mg/dLwithorwithoutevidenceforotherclinicalASCVD。

　　也就是說，其實在腦梗死急性期我們用他汀并沒有太多證據(jù)。原來不少人可能是張冠李戴，把二級預(yù)防的證據(jù)轉(zhuǎn)嫁至急性期治療。畢竟穩(wěn)定/縮小斑塊不是幾天就可以見效的。

　　有人可能會說，二級預(yù)防從發(fā)病24小時內(nèi)就開始不行嗎？

　　當(dāng)然可以。但他汀雖好，在腦梗死急性期的治療中，我們不要把它看得太重要了。如果一位患者服用20mg阿托伐他汀，第二天病情加重了，您千萬不要認為如果第一天把他汀加量至40mg或60mg就能阻止第二天的進展。

　　證據(jù)來了

　　在剛剛閉幕的2017年世界腦卒中大會上，來自日本的ShinichiYoshimura博士公布了他們的前瞻性研究，這項研究真是搔到了癢處。

　　ShinichiYoshimura博士將急性腦卒中的患者隨機分為兩組，一組在入院24小時內(nèi)用他汀治療，另外一組入院7天后用他汀治療。這些患者的平均年齡為70歲，入院前18%的早期治療組和13%的延遲治療組患者已經(jīng)應(yīng)用他汀治療。

　　結(jié)果表明主要終點（90天的mRS評分）兩組沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P=0.7；而其他次要終點如NIHSS、新發(fā)卒中、SAH等也均沒有差異。

　　當(dāng)然，也有研究認為，早期用他汀可改善預(yù)后。

　　這是2013年發(fā)表在Neurology上的回顧性研究，表明早期用他汀與早期良好預(yù)后相關(guān)，OR值1.68,95%CI1.26-2.25，P＜0.001。但需要注意的是，這項研究是回顧性隊列研究。

　　兩項研究結(jié)果，您更相信哪一個呢？

　　總結(jié)一下

　　目前來看，急性期不用他汀完全合情、合理、合法。