后循環(huán)缺血性卒中的早期診斷可預防患者殘疾和挽救生命，但與其他類型的缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中診斷較難，且治療效果往往不佳。今天我們就一起來復習一下后循環(huán)缺血性卒中臨床診療過程中你需要注意的七大問題。

　　定義

　　1.后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動脈局部缺血的一種臨床綜合癥；

　　2.后循環(huán)動脈系統(tǒng)包括頸部椎動脈、顱內(nèi)椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等及其分支；

　　3.閉塞部位不同，引起的臨床表現(xiàn)不同；

　　4.前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異，檢查儀器的診斷價值不同、最佳診斷方式不同、臨床特征也不同；

　　5.頭顱CT是急性腦卒中影像學診斷的金標準，然而對后循環(huán)缺血性卒中的檢測敏感性欠佳。

　　病因

　　1.最常見的是椎-基底動脈粥樣硬化斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞、心源性栓子脫落引起的動脈栓塞；

　　2.顱外椎動脈夾層也是引起卒中的一個重要原因，尤其在年輕患者中；其通常不引起疼痛，也沒有明確癥狀；

　　3.不常見的原因有動脈炎、椎-基底動脈延長或扭曲。年輕患者中，動脈延長或扭曲常見于Fabry?。ㄒ环N罕見的X染色體連鎖遺傳的多系統(tǒng)溶酶體儲存障礙疾?。?；

　　4.后循環(huán)缺血性卒中的危險因素包括高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、房顫和冠狀動脈疾病。

　　臨床癥狀和體征

　　1.由于后循環(huán)負責供應腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會引起頭暈、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)和視野缺損等癥狀；

　　2.對后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價值的體征有：交叉性感覺障礙、交叉性運動障礙、動眼神經(jīng)麻痹、象限盲；

　　3.臨床實踐中，當卒中患者僅表現(xiàn)為無特征性的共同體征時，前、后循環(huán)缺血性卒中難以鑒別；

　　4.TIA發(fā)作常伴構(gòu)音障礙或復視等輕微癥狀，往往是嚴重后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，此時應立刻認識到病情的嚴峻性，并趕緊請專家會診評估；

　　5.短暫的腦干癥狀（如單純的眩暈）通常不能滿足典型TIA的診斷標準，近年來已被認為是后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，當然，并非每次出現(xiàn)之后都會有后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生。

　　鑒別診斷

　　1.急性周圍前庭功能障礙：急性周圍前庭功能障礙通常表現(xiàn)為單純的眩暈，不伴其他腦干癥狀或體征，比后循環(huán)缺血性卒中引起的單純眩暈多見。頭位改變或Dix-Hallpike手法試驗有助于急性周圍前庭功能障礙的診斷；

　　2.急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫瘤：影像學檢查顯得更加重要。偏頭痛常伴頭暈和復視等先兆，伴枕部疼痛時，與后循環(huán)缺血性卒中癥狀相似，這種情況我們應該立刻排除，尤其在病人第一次就診描述時；

　　3.中毒或代謝紊亂疾?。喊?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.coldnoir.com/yyzd/" target="_blank">藥物濫用、低血糖、腦橋中央髓鞘溶解癥和感染后疾病，如抗體相關(guān)疾?。ㄈ鏜illerFisher綜合征，它引起眼肌麻痹、共濟失調(diào)和發(fā)射消失）。

　　4.可逆性后部腦病綜合征：表現(xiàn)為視物模糊、癲癇發(fā)作及其他局灶癥狀。該疾病往往累及后循環(huán)，且常伴有高血壓。

　　5.神經(jīng)炎癥或慢性感染疾?。喝缛鉅盍霾　⒇愘愄厥习Y和惠普爾氏病,可能會累積腦干，通常伴一系列臨床特征。髓質(zhì)、腦橋和小腦的病毒感染、細菌感染或真菌感染后的直接效應和導致的感染性脈管炎癥狀也與卒中表現(xiàn)相似。

　　所致的臨床綜合征

　　后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫(yī)生尤為重要。

　　1.延髓背外側(cè)綜合征：

　　顱內(nèi)椎動脈梗塞中最常見的臨床綜合征，是由于供應延髓背外側(cè)的血管分支梗塞所致，經(jīng)常被漏診或誤診（圖1）；臨床體征為對側(cè)頭面部及肢體觸痛覺、溫度覺減退。

　　小腦下后動脈梗塞常導致共濟失調(diào)，其供應部位受損引起的各項局灶性神經(jīng)功能障礙后既發(fā)引起同側(cè)后枕部、頸部疼痛。

　　2.大腦后動脈梗塞：

　　臨床特征為同側(cè)同向偏盲、感覺缺失，而無肢體癱瘓；基底動脈尖閉塞可導致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉（大腦后動脈分支供應的部分）的梗塞；腦干被蓋區(qū)梗塞主要會影響警覺、行為、記憶、動眼和瞳孔等功能。

　　3.閉鎖綜合征：

　　完整的腦橋梗塞所致，臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓、構(gòu)音障礙，但意識保留，患者可通過眼球或面部的部分運動與外界交流；還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷。

　　4.注意：

　　這些臨床綜合征的臨床癥狀常常會發(fā)生變化，尤其是感覺癥狀，例如小腦下后動脈綜合征，初始癥狀可能表現(xiàn)為面部疼痛，后來則為單側(cè)面部感覺減退；

　　后循環(huán)缺血性卒中的首發(fā)癥狀很少為昏迷，但確定其是否因基底動脈血栓形成引起尤為重要。

　　診斷

　　1.主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征，需排除其他非血管源性病因；

　　2.也可借助診斷工具，如急診室卒中識別指南可以幫助急診室工作人員快速識別急性卒中；

　　3.后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學等輔助檢查；

　　4.當病人被懷疑腦卒中時，應立刻行頭顱CT或MRI影像學檢查以排除腦出血，如果患者具備溶栓治療指征時，必須行CTA以明確基底動脈是否閉塞；

　　5.除后顱窩外，CT或CTA的敏感性明顯高于MRI；動態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識別閉塞血管方面，CTA與MRA比DSA敏感性更高；

　　6.懷疑后循環(huán)缺血性卒中時，尤其在卒中超早期，MRI彌散象（DWI）檢查為最佳選擇；后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI的敏感性較低，即假陰性率較高；

　　7.最新國際指南推薦使用MRI檢測TIA，包括后循環(huán)TIA。在卒中發(fā)生后幾天內(nèi)，尤其是較輕微的卒中或TIA，頭顱MRI成像具有最重要的診斷價值。

　　治療

　　后循環(huán)卒中急性期，穩(wěn)定病情、防止加重和恢復癥狀至關(guān)重要。在運送病人至醫(yī)院的途中，要保證呼吸通暢、維持正常血液循環(huán)，必要時配置專門的麻醉小組。

　　1.溶栓治療

　　符合溶栓標準的后循環(huán)缺血性卒中患者，在起病4.5小時內(nèi)，可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物(tPA)；

　　與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過敏反應和血管性水腫等；

　　靜脈溶栓禁忌證第一條則為顱內(nèi)出血，包括一切已知或很可能會在靜脈溶栓后發(fā)生出血的情況；

　　其他的禁忌證還包括：難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、顱內(nèi)出血史、活動性內(nèi)臟出血、骨折、急性外傷、嚴重頭部創(chuàng)傷、過去3個月內(nèi)有過顱內(nèi)或脊柱手術(shù)或出血性疾病。

　　2.急性血管內(nèi)治療

　　急性血管內(nèi)治療（動脈內(nèi)的凝塊移除或溶解）已經(jīng)應用于急性基底動脈閉塞的患者；然而，并無證據(jù)表明動脈內(nèi)治療具有很好的療效；

　　基底動脈閉塞的治療時間窗可能比其他類型的卒中要寬，可以考慮把靜脈內(nèi)或血管內(nèi)治療時間窗上調(diào)至24小時。有人推測，后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織比前循環(huán)梗塞半暗帶腦組織的抗缺血能力強，所以治療時間窗相對要寬；

　　對于伴口吃的TIA患者或無影像學證據(jù)的廣泛梗塞患者，溶栓治療可能是最有效的治療手段；急癥血管成形術(shù)或顱外椎動脈支架成形術(shù)對于廣泛卒中病人并不實用。

　　3.外科手術(shù)治療

　　對于大范圍的小腦梗塞、伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識水平下降時，神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段；快速后顱窩解壓，移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段，然而這一推論缺乏隨機對照試驗的證明。

　　4.治療后注意事項

　　識別引起卒中的可能原因或危險因素對卒中防治具有重要意義，應遵守執(zhí)行國際卒中防治指南推薦的各項指導方針；

　　需監(jiān)測心電圖、肝腎功能、全血細胞計數(shù)（包括血小板）、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血酶原時間、國際標準化比值（INR）及活化部分凝血活酶時間；

　　遇到上述臨床綜合征時，需詳細評估心源性病因，如監(jiān)測心率以識別房顫；卒中患者發(fā)病機制和危險因素不明時，可把注意力放在心源性因素上，如仍找不到原因時，可篩查是否有存在感染或其它可引起動脈血栓形成的疾病。