前言

　　音樂是人類文化中一個十分特別的存在，既是一種表達方式，更具有強大的情緒感染力。興起于二十世紀下半葉的音樂治療，是以音樂作為醫(yī)療或其他領(lǐng)域里的一種介入方式，治療對象涵蓋各個年齡層。

　　本文從認知神經(jīng)科學的觀點，探索音樂治療的學理基礎(chǔ)，特別聚焦于跟衰老相關(guān)的疾病與心智功能衰退，分析音樂在運動、情感、認知層面的功效。

　　與其他醫(yī)學療法相比，音樂治療顯得平易近人，不但花費較少、大幅減輕病患的經(jīng)濟負擔，患者也認為這是令人愉悅的療法。

　　更重要的是，和常見的藥物治療相比，音樂治療幾乎沒有任何副作用，這些優(yōu)點都讓病患樂于長期接受音樂療法，也讓治愈的機率大為增加。

　　本文主要描述音樂治療對于老年相關(guān)疾病的最新隨機對照臨床試驗研究(RCT)，以及未來發(fā)展的可能方向，希望音樂治療在醫(yī)學界能夠有更豐富、更細膩的研究與應(yīng)用。

　　＊隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）是一種對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的某種療法或藥物的效果進行檢測的手段，特別常用于醫(yī)學、生物學、農(nóng)學。隨機對照試驗的基本方法是，將研究對象隨機分組，對不同組實施不同的干預(yù)，以對照效果的不同。

　　一、音樂治療

　　音樂治療這個學科，在美國是 1940 年以后慢慢興起，美國音樂治療協(xié)會（AMTA）最新的定義是這樣的：

　　“Music Therapy is the clinical and evidence-based* use of music interventions to accomplish individualized goals within a therapeutic relationship by a credentialed professional who has completed an approved music therapy program” 。音樂治療是利用音樂或音樂中的元素，作為醫(yī)療或其他場域里的一種介入方式，改善其生理、社交、溝通、情緒、智能、心靈、安適等方面的狀態(tài)。這種方式能夠讓個體、團體、家庭或社群提升生活品質(zhì)，目前已在一些疾病的治療上取得了有趣的臨床研究成果，但一切都還在探索中。

　?。猚linical and evidence-based： 就是說所有應(yīng)用這的音樂干預(yù)都是經(jīng)過科學研究和臨床驗證的。

　　這個定義雖還不能精透解釋音樂治療的本質(zhì)，已是目前最為實用的一個妥協(xié)，它強調(diào)幾點：

　　1. 治療關(guān)系：不是師生關(guān)系（音樂教育），也不是娛樂／被娛樂的關(guān)系（音樂表演）；

　　2. 治療手段：經(jīng)過臨床和研究實證的音樂干預(yù)；

　　3. 治療目的：達到個人化的治療性目標。

　　個人化：意味著誰都可以被服務(wù)?？梢允菤堈险摺?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/jsbpd/1545507.html' target='_blank'>抑郁癥、老年慢性疾病患者、術(shù)前焦慮者、產(chǎn)婦、新生兒、神經(jīng)疾病患者、厭食／暴食患者，甚至正常人覺得自己有點兒問題者，等等等等。

　　治療性目標：所謂治療性，就是著眼某個問題，力求解決或緩解（即“治療”之旨）。

　　古老文明中的音樂治療總是帶有神秘色彩，與泛靈信仰密不可分。早在公元前4000年，古埃及人便嘗試利用音樂促進婦女的生育能力。長久以來，秘魯?shù)乃_滿巫師以吟唱做為療愈工具，而非洲迦納地區(qū)的阿善提族更有在醫(yī)療儀式中配上鼓樂的傳統(tǒng)。

　　雖然音樂在民俗療法中有著悠久的歷史，神經(jīng)科學界在近年來才開始檢視音樂對于腦部損傷的影響力。

　　2008 年芬蘭赫爾辛基大學的心理學家薩卡莫（Teppo Sarkamo）針對 60 名中風病患進行研究。他們把病人分成三組：第一組病人每天聆聽音樂，第二組病人則是聆聽有聲書，而第三組病人沒有接受任何與聽覺相關(guān)的治療。兩個月后，研究人員發(fā)現(xiàn)，每天聆聽音樂的病人在語言記憶或注意力方面，都有顯著進步。

　　近年的腦造影實驗與臨床研究顯示，讓音樂發(fā)揮療效的關(guān)鍵腦區(qū)經(jīng)常位于額葉，包括前運動皮質(zhì)、背外側(cè)前額葉、腹外側(cè)前額葉、中央前額葉。

　　腦造影的研究發(fā)現(xiàn)，不論是純粹聆聽音樂，或從事音樂表演與創(chuàng)作，這些活動皆會活化各種與情緒、回饋、認知、感覺與動作相關(guān)的腦區(qū)，甚至強化這些腦區(qū)之間的連接。因為具有這樣的功能，音樂能幫助神經(jīng)系統(tǒng)從損傷中逐漸復(fù)原。

　　Skingley 與 Vella-Burrows（2010）回顧了音樂與演唱對于高齡者的療效，包括16 篇研究報告和 2 篇回顧，大多數(shù)是音樂治療的介入性研究。

　　所有研究都顯示，音樂或演唱對于高齡者有好處，包括失智癥、退化性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛、手術(shù)后的譫妄狀態(tài)、睡眠困擾、慢性阻塞性肺疾等疾病的老人或者一般居家的老人，音樂治療都有正面的效果。該回顧性研究也建議，音樂對于高齡者有益的證據(jù)一直增加，護理人員可以扮演在護理措施中提供音樂或演唱的角色。

　　二、音樂與運動

　　身體的運動功能是健康與老化的第一個聯(lián)結(jié)，老化過程中所伴隨的身體運動功能下降，可以由音樂活動來改善。

　　音樂跟動作密不可分，產(chǎn)生音樂需要演唱者或演奏者的動作，而指揮家在空氣中揮動手勢，也能引領(lǐng)樂團演 奏音樂。 在許多人類文化里面，舞蹈動作或集體勞動都需要音樂或吆喝聲的襯托，而在人際溝通方面，善于演說與表達的人會讓手部動作跟情緒語氣、口語句法緊密配合。

　　Clark 等（2012）回顧了音樂對于高齡者運動功能的功效，此文獻討論了 12 篇總共 309 位個案參與的研究。 音樂治療與非音樂治療相比較，有三篇薈萃分析（四個研究和99個參與者）未發(fā)現(xiàn)每次療程之間有差異。

　　有兩篇個別研究顯示，相對于非音樂治療方式而言，參與者的運動能力在四至八周的治療后有所進步。 沒有證據(jù)顯示，哪一種音樂治療方式比另一種方式來的療效良好。 這些研究雖未顯示「運動時聽音樂」治療療程之間的差異，但還是有可能在數(shù)周治療之后，產(chǎn)生累積性效應(yīng)(cumulative effects)，從而帶來比非音樂治療更佳的療效。

　　從認知神經(jīng)科學的觀點來看，跟時間有關(guān)的三個音樂元素：拍子（beat）、拍節(jié)（meter）、節(jié)奏（rhythm），在我們的腦中都由幾個有關(guān)運動的神經(jīng)回路處理，包括：輔助運動區(qū)（supplementary motor area）、前運動皮質(zhì) （premotor cortex）、基底核（basal ganglia）、小腦（cerebellum）等。

　　帕金森癥（Parkinson’s disease， PD）的病因是基底核旁制造神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)多巴胺（dopamine）的神經(jīng)元受損，讓基底核無法正常運作， 影響患者的動作技能及語言能力。由于音樂可以活化跟運動功能有關(guān)的腦區(qū)，因此 PD 的音樂治療通?？梢缘玫讲诲e的效果。

　　節(jié)奏性聽覺刺激（rhythmic auditory stimulation）已被證實能夠改善 PD 患者的一些運動障礙癥狀，包括手臂震顫、肢體僵直、運動遲緩或不流暢，這些癥狀。

　　這種刺激通常以節(jié)拍器所發(fā)出的規(guī)律 聲響來改善患者的步態(tài)，或是選用拍子與拍節(jié)結(jié)構(gòu)明顯的音樂，讓患者的腳步 踏在拍子上。

　　音樂中的節(jié)奏體現(xiàn)了各個聲響事件的時值關(guān)系，而這些節(jié)奏在音樂的畫布 上開展，畫布上的刻度就是拍子與拍節(jié)。 拍子是音樂中切割時間的單位，而成組的拍子則構(gòu)成拍節(jié)結(jié)構(gòu)，例如一小節(jié)兩拍、一小節(jié)三拍、一小節(jié)四拍。 當我們?yōu)榱藬?shù)拍子而將一小段時間作切割時，二等分似乎是相當自然的方式。

　　根據(jù)行為研究，不管有無受過音樂訓練，人們處理兩拍子節(jié)奏的能力比三拍子節(jié)奏 更好，這是因為步行就是兩拍子的運動（Drake， 1993）。 在給予帕金森癥患者節(jié)奏性聽覺刺激時，規(guī)律聲響的拍速必須跟他的步行速度大致吻合，以便讓規(guī)律的聲響引導(dǎo)每個步伐。

　　倘若節(jié)奏性聽覺刺激僅是挑選一些動聽的樂曲，在拍子與拍節(jié)上不做任何規(guī)范，那么，給帕金森癥患者聽這種音樂反而會讓他的步態(tài)變差（Brown et al. ， 2009）。

　　在沒有外界聲響的刺激之下，帕金森癥患者也可以練習在內(nèi)心哼唱適當?shù)囊魳?，借以重拾走路的韻律?讓動作變得既協(xié)調(diào)又流暢（Sacks， 2007/2008： 277–278）。

　　由此看來，帕金森癥的音樂治療原理，是利用聲響與音樂的拍子與拍節(jié)結(jié)構(gòu)去引導(dǎo)步行，近年的期刊論文已經(jīng)厘清了相關(guān)的理論基礎(chǔ)（Nombela et al. ， 2013）。

　　在正常人身上，自動的步行需要輔助運動區(qū)與基底核的聯(lián)合運作，這兩個腦區(qū)構(gòu)成了一個回圈，此回圈根據(jù)序列動作中每個子動作結(jié)束所產(chǎn)生的訊號，來激發(fā)下一個子動作，因此能夠持續(xù)進行一連串的動作，然而在帕金森癥患者的腦中，由于基底核功能受損，這個激發(fā)回圈的訊號有所異常，甚至消失。

　　上述回圈掌管內(nèi)在產(chǎn)生的動作（internally-generated movement），而節(jié)奏性聽覺刺激所活化的神經(jīng)回路，則是掌管外部驅(qū)策的動作（externally-cued movement），這兩個神經(jīng)網(wǎng)路在腦中的關(guān)系如圖一所示。

　　過去有許多腦造影實驗顯示，帕金森癥患者腦中掌管「內(nèi)在產(chǎn)生動作」的神經(jīng)回路活性下降，特別是殼核（putamen），然而患者在執(zhí)行外部驅(qū)策的動作時，與常人并無太大差別。

　　從這個觀點來看，節(jié)奏鮮明的音樂之所以能夠活化帕金森癥患者腦中的運動回路，應(yīng)該是充分利用了掌管「外部驅(qū)策動作」的神經(jīng)網(wǎng)路，繞過了「輔助運動 區(qū)－基底核」回圈，或是間接強化了這個回圈的功能（Debaere et al. ， 2003； Nombela et al. ， 2013）。