臨床中對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂是否修復(fù)存在較多爭(zhēng)論，現(xiàn)有觀點(diǎn)如下：

不修復(fù)三角韌帶：認(rèn)為三角韌帶斷裂通過(guò)保守治療大多數(shù)可以自己修復(fù)，同時(shí)認(rèn)為三角韌帶解剖位置較深，手術(shù)時(shí)顯露較困難，認(rèn)為只有當(dāng)三角韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓妨礙關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，才有顯露該韌帶并修復(fù)的必要。

修復(fù)三角韌帶：三角韌帶深層較粗大，是踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶中最堅(jiān)強(qiáng)組織，是防止距骨外旋傾斜及外移的關(guān)鍵。其位置在足內(nèi)外旋時(shí)最鄰近足的旋轉(zhuǎn)中心，修復(fù)三角韌帶可防止距骨外旋傾斜及向外移位，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

兩圖分別為三角韌帶淺層及深層結(jié)構(gòu)：三角韌帶淺層在內(nèi)踝前后丘均有分布，三角韌帶淺層通常呈帽狀撕脫，并且撕脫的韌帶可能會(huì)卷入踝穴內(nèi)；三角韌帶深層起自?xún)?nèi)踝前后丘部的丘間溝，其對(duì)保持踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定、維持距骨在踝穴內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)軌跡有重要作用。

正確治療的基礎(chǔ)是對(duì)其機(jī)制及特點(diǎn)的充分理解，對(duì)于踝關(guān)節(jié)損傷，不能把手術(shù)視為保守?zé)o效的補(bǔ)充手段，是否選擇手術(shù)及是否修復(fù)三角韌帶，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病例特點(diǎn)而定。我們建議：

1.內(nèi)踝無(wú)骨折或僅可見(jiàn)點(diǎn)狀撕脫骨折，需修復(fù)三角韌帶

Lauge-Hansen分型旋前-外展型和旋前-外旋型損傷中，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)在損傷之始即呈緊張狀態(tài)而首先遭到破壞。對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合分離或外旋外翻應(yīng)力位時(shí)踝穴間隙＞5mm，即考慮三角韌帶斷裂。即使踝穴復(fù)位對(duì)合較好，也很難恢復(fù)其原有的張力，因此應(yīng)充分考慮手術(shù)修復(fù)。

2.內(nèi)踝前丘骨折、丘間溝完整，需修復(fù)三角韌帶

三角韌帶深層起自?xún)?nèi)踝后丘及丘間溝，內(nèi)踝前丘大塊撕脫、丘間溝及后丘完整多提示三角韌帶深層斷裂，常見(jiàn)于旋前-外旋型損傷，損傷發(fā)生時(shí)應(yīng)力以外側(cè)為軸，應(yīng)力從破壞三角韌帶或內(nèi)踝開(kāi)始。此種類(lèi)型損傷在固定內(nèi)踝骨折塊后，需進(jìn)一步修復(fù)三角韌帶。

3.內(nèi)踝橫行或斜形骨折，無(wú)需修復(fù)三角韌帶

該類(lèi)型常見(jiàn)于Lauge-Hansen分型旋后-內(nèi)收型，內(nèi)踝骨折由于距骨撞擊所致，骨折線呈橫行或斜形，三角韌帶將不承受應(yīng)力，損傷也不會(huì)涉及內(nèi)踝丘間溝，此時(shí)三角韌帶完整的附著于內(nèi)踝骨折塊，進(jìn)行骨折固定后即可提供踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。

實(shí)例挑戰(zhàn)：三角韌帶修復(fù)

患者男，37歲，因外傷致左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不敢活動(dòng)2h入院，如下圖所示。

A：在固定內(nèi)外踝骨折后，于內(nèi)踝近端置入1枚縫合錨，尾端縫線水平褥式法適度緊縮縫合三角韌帶深層，縫合結(jié)束后輕輕給予踝關(guān)節(jié)以外旋外翻力，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好；

B：術(shù)后踝關(guān)節(jié)支具固定4周，6周后逐漸下地活動(dòng)，術(shù)后1年取出內(nèi)固定后X線片。

修復(fù)三角韌帶及下脛腓分離的新術(shù)式：

北京積水潭醫(yī)院孫旭等人最近在中華醫(yī)學(xué)雜志上展示了一種新術(shù)式用來(lái)修復(fù)三角韌帶及下脛腓分離，下脛腓分離無(wú)需單獨(dú)固定，避免下脛腓螺釘斷釘風(fēng)險(xiǎn)和避免了二次手術(shù)，具體如下：

1.內(nèi)踝處采用經(jīng)過(guò)丘間溝的向前弧形切口，從內(nèi)踝后丘向后下方牽開(kāi)脛骨后肌建，外翻踝關(guān)節(jié)探查三角韌帶深層，深層多為實(shí)質(zhì)部斷裂。

2.于三角韌帶深層在距骨附著點(diǎn)用2.0mm克氏針鉆孔并擰入5.0mm縫合錨。

3.然后在內(nèi)踝丘間溝和后丘使用1.5/2.0克氏針鉆孔，將縫合錨的縫線從孔中穿出，牽拉縫線時(shí)可感覺(jué)到明確的復(fù)位感。

4.使用大巾鉗在踝關(guān)節(jié)背伸中立位復(fù)位下脛腓聯(lián)合，收緊縫合錨的縫線并打結(jié)。