媽，我給你買的鈣片和維生素D你有沒有按時(shí)吃??？

本來打算吃呢，但前陣子碰見你同學(xué)，就那個(gè)去天津醫(yī)院實(shí)習(xí)的小張，說補(bǔ)鈣和維生素D沒用，他們醫(yī)院有專家專門做了研究分析，據(jù)說還發(fā)表在國(guó)外雜志上呢，我一聽，那我還吃啥，送你王姨了。

2017年尾，JAMA上發(fā)表的一篇文章指出補(bǔ)鈣和維生素D不能降低50歲以上社區(qū)人群骨折風(fēng)險(xiǎn)。這篇文章一出，在網(wǎng)上引起軒然大波，點(diǎn)贊和質(zhì)疑聲不絕于耳。真是沒想到連小編老媽都聽說了，厲害了我的媽呀！。文章鏈接：《太顛覆！JAMA發(fā)表中國(guó)論文：鈣劑/維生素D不能降低老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)，吃多了還有害！》

話說小編當(dāng)初也是擔(dān)心老媽絕經(jīng)后患上骨質(zhì)疏松才給她特地買了鈣片和維生素D。要知道我國(guó)老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥的流行趨勢(shì)也愈演愈烈，骨質(zhì)疏松癥還可能引發(fā)脆性骨折、骨骼畸形、活動(dòng)能力下降、心血管疾病等多重并發(fā)癥。

這下小編困惑了，JAMA這篇文章真的“靠譜”嗎？補(bǔ)鈣和維生素D真的沒用嗎？帶著這份困惑，小編采訪了中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)候任主任委員、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨質(zhì)疏松和骨病主任章振林教授。

鈣劑/維生素D，該補(bǔ)還得補(bǔ)！

★骨質(zhì)疏松防治：增加峰值骨量，延緩骨丟失

首先，骨骼強(qiáng)壯是維持人體健康的關(guān)鍵，成年前骨骼不斷構(gòu)建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并達(dá)到骨峰值；成年期骨重建平衡，維持骨量；此后隨年齡增加，骨形成與骨吸收呈負(fù)平衡，骨重建失衡造成骨丟失。

骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo)包括改善骨骼生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量；維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失；避免跌倒和骨折。

★鈣和維生素D是骨骼強(qiáng)壯不可或缺的兩種營(yíng)養(yǎng)素

鈣不僅是骨骼的重要組成成分，還是人體不可缺少的重要礦物質(zhì)，是維持神經(jīng)與肌肉功能必不可少的重要元素。99%的鈣存在于骨骼和牙齒之中，另外1%的鈣大多數(shù)呈離子狀態(tài)存在于軟組織、細(xì)胞外液和血液中，與骨鈣保持著動(dòng)態(tài)平衡。充足的鈣攝入對(duì)獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。

維生素D最主要的功能是幫助人體進(jìn)行鈣的吸收和利用，充足的維生素D可增加腸鈣吸收。美國(guó)和英國(guó)老年病學(xué)會(huì)臨床指南以及國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的報(bào)告中，均認(rèn)為維生素D是一種有效預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)措施。維生素D可以有效增加肌肉力量、提高平衡能力及改善骨骼質(zhì)量，降低老年骨質(zhì)疏松患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

章教授還打趣說：“舉個(gè)最簡(jiǎn)單的例子，體內(nèi)維生素D含量高的人，過馬路都會(huì)走得更快一些”。

★我國(guó)居民普遍鈣和維生素D攝入不足

中國(guó)人與西方人飲食生活習(xí)慣不同，西方人好喝牛奶、食牛肉、曬日光浴，他們的鈣攝入量相比更加充足。而中國(guó)人以高碳水化合物的膳食為主，我國(guó)南方居民多以大米為主食，北方以小麥粉為主。此外膳食纖維的攝人量較高，但動(dòng)物性食物的攝入量較少，這就決定了大多數(shù)國(guó)人普遍鈣攝入不足，營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食約攝入元素鈣僅400mg。

2013版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（表S1）建議，成人每日鈣推薦攝入量為800mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg。盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時(shí)，可給予鈣劑補(bǔ)充。

當(dāng)前中國(guó)城鄉(xiāng)居民的膳食仍然以植物性食物為主，動(dòng)物性食品為輔，但維生素D主要存在于海魚、動(dòng)物肝臟、蛋黃和瘦肉中，植物性食物幾乎不含有維生素D。

維生素D除了食物來源之外，還可來源于人體自身的合成制造，也就是我們常說的多曬太陽，人體皮膚內(nèi)的脫氫膽固醇經(jīng)陽光紫外線照射會(huì)形成維生素D3。但我國(guó)大陸多數(shù)地區(qū)的冬春季節(jié)常是陰雨天氣，陽光并不充足。

由此看來，在我國(guó)維生素D不足狀況普遍存在。7個(gè)省份的調(diào)查報(bào)告顯示：55歲以上女性血清25OHD平均濃度為18μg/L，61.0%絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。

因此對(duì)于我國(guó)居民，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，對(duì)于鈣和維生素D攝入不足的人群，適量補(bǔ)充鈣劑/維生素D是完全有必要的。

哪些人要補(bǔ)充鈣劑和維生素D？

“食補(bǔ)是最好的，多吃富含鈣的食物，如牛奶、乳酪等?；颊呔驮\我們首先就要先問他們的飲食結(jié)構(gòu)，一個(gè)從來不喝牛奶的人鈣的攝入肯定是不夠的。”章教授強(qiáng)調(diào)，補(bǔ)鈣和維生素D首選調(diào)整生活方式，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)均衡膳食、充足日照和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，之后才是補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

★高危人群更要注意補(bǔ)充鈣和維生素D

體育鍛煉少、容易跌倒、伴有糖尿病、炎性腸炎等疾病的高危人群更需注意鈣和維生素D的補(bǔ)充。對(duì)于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議酌情檢測(cè)血清25OHD水平，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)維生素D的補(bǔ)充。骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因素見下表：

這篇JAMA文章沒有顛覆骨質(zhì)疏松防治理念

談及JAMA的這篇文章，章教授發(fā)表了一些自己的看法。

首先，JAMA發(fā)表的這個(gè)文章是一篇meta分析，納入的是針對(duì)50歲以上的社區(qū)全人群進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）。值得注意的有兩點(diǎn)：

第一，這些RCT中沒有骨密度檢查的數(shù)據(jù)，這些人群有多少是骨質(zhì)疏松人群尚不清楚，而對(duì)于骨質(zhì)疏松患者而言，單獨(dú)的補(bǔ)鈣和維生素D是不夠的，也顯然無法明顯降低其骨折風(fēng)險(xiǎn)。

第二，文章中骨折的種類并未細(xì)分是骨質(zhì)疏松性（非暴力）骨折還是暴力骨折。

因此綜合而言，我們無法從這篇meta分析中得出確切結(jié)論“健康的非骨質(zhì)疏松老年人群補(bǔ)充鈣/維生素D無法預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折”，也就是說，這篇文章并未顛覆“健康老年人適量補(bǔ)充鈣和維生素D可預(yù)防骨質(zhì)疏松”這一觀念。

章教授進(jìn)一步指出，目前不少研究已經(jīng)證實(shí)，補(bǔ)充鈣劑和維生素D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)，但是仍然缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。相比于歐美國(guó)家，我國(guó)在骨質(zhì)疏松相關(guān)領(lǐng)域的研究相對(duì)較少一些，有待這一領(lǐng)域研究者們的共同努力。章教授還透露，相關(guān)大規(guī)模研究也正在積極籌備中。

骨質(zhì)疏松治療四大“攔路虎”

1、就診率低

“老百姓知道得了這個(gè)病，不來看病。”章教授用一句最簡(jiǎn)單的話道出了骨質(zhì)疏松就診率低的現(xiàn)狀。雖然近20年來上海骨質(zhì)疏松癥的檢出率和就診率已經(jīng)明顯提高，但我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療率在地區(qū)間、城鄉(xiāng)間存在顯著差異，整體的診治率較低。

2、患者依從性差

“骨質(zhì)疏松跟高血壓、糖尿病同為慢性病，需要長(zhǎng)期治療。骨質(zhì)疏松藥物治療至少需要堅(jiān)持1年，比如口服二膦酸鹽一年，一周一次；靜脈二膦酸鹽一年一針。有些患者來看過一次就不來了，依從性差是很大的問題，國(guó)外也存在這個(gè)問題。”章教授表示，很多患者對(duì)疾病危害的認(rèn)識(shí)度低，堅(jiān)持治療的積極性不夠，時(shí)間愈久，愈易忽視。

3、治療見效慢

章教授指出，“骨質(zhì)疏松不同于高血壓，高血壓吃藥后很快就能降下來，骨質(zhì)疏松治療后往往不能立竿見影，短期內(nèi)可能看不到明顯的改善，一般要1年才有骨密度的提高，預(yù)防骨質(zhì)疏松有可能需要3年才能見效。”

4、治療手段較為單一

骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。目前骨質(zhì)疏松治療藥物主要包括骨吸收抑制劑（二膦酸鹽、降鈣素等）、骨形成促進(jìn)劑等，可供醫(yī)務(wù)人員和患者選擇的治療藥物種類不多，特別是骨形成促進(jìn)劑種類較少，且有些藥物價(jià)格昂貴。

臨床熱點(diǎn)問題答疑

1、補(bǔ)充鈣劑和維生素D時(shí)，需要注意什么？

①骨質(zhì)疏松患者長(zhǎng)期服用活性維生素D和碳酸鈣，約5%的人可能會(huì)導(dǎo)致高尿鈣，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)（每3-6個(gè)月）24小時(shí)尿鈣、血鈣、血磷、PTH等指標(biāo)。

②高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。補(bǔ)充鈣劑需適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

③臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補(bǔ)充。

④鈣劑選擇需考慮其鈣元素含量、安全性和有效性。不同種類鈣劑中的元素鈣含量見表S2，其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸，常見不良反應(yīng)為上腹不適和便秘等。枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應(yīng)小，且枸櫞酸有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2、在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)用靜脈雙膦酸鹽達(dá)到三年后，評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)后，停藥多久可以考慮再次啟動(dòng)雙膦酸鹽治療？

應(yīng)該全面評(píng)估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，包括骨折史、新出現(xiàn)的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)水平等。如定期隨訪發(fā)現(xiàn)①身高進(jìn)一步縮短，懷疑骨折或再次發(fā)生椎體骨折；②骨密度下降5%；③發(fā)生脆性骨折；④血檢異常時(shí)可考慮再次啟動(dòng)治療。如患者治療期間身高仍下降，則須進(jìn)行胸腰椎X線攝片檢查。