促性腺激素釋放激素拮抗劑方案在輔助生殖領(lǐng)域中使用的專家共識(shí)！

　　促性腺激素釋放激素（gonadotropinreleasinghormone，GnRH）是下丘腦分泌產(chǎn)生的神經(jīng)激素，是由10個(gè)氨基酸組成的肽類激素，主要生理作用是使LH釋放，也能使FSH釋放，對(duì)脊椎動(dòng)物生殖的調(diào)控起重要作用。

　　GnRH類似物包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a）和促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropinreleasinghormoneantagonist，GnRH-ant）。

　　GnRH-a是GnRH的十肽類似物，可與垂體GnRH受體結(jié)合，促進(jìn)FSH及LH釋放，持續(xù)應(yīng)用可抑制垂體促性腺激素（Gn）和卵巢性腺激素的合成和釋放；而GnRH-ant主要由于在GnRH十肽的第6號(hào)和第8號(hào)氨基酸位點(diǎn)上進(jìn)行了修改，使半衰期延長(zhǎng)，與垂體的GnRH受體結(jié)合但不發(fā)揮生物學(xué)活性，可完全阻斷內(nèi)源性GnRH的作用，使血清中的FSH、LH水平迅速下降、LH峰不能出現(xiàn)。

　　GnRH-at與GnRH-a相比，優(yōu)點(diǎn)是無“點(diǎn)火（flare-up）”效應(yīng)，能快速抑制內(nèi)源性LH釋放，不需要垂體脫敏，故Gn用量較GnRH-a周期少；另外，GnRH-ant促排卵周期中可采用GnRH-a代替hCG誘發(fā)排卵，可減少卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）的發(fā)生。

　　近年來，GnRH-ant在輔助生殖治療中臨床應(yīng)用的需求逐漸加大，但多數(shù)臨床醫(yī)師使用初期經(jīng)驗(yàn)不足，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，亟待技術(shù)指導(dǎo)和規(guī)范。因此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家共同討論，擬定了本共識(shí)，推薦給臨床工作者參考。

　　GnRH-ant方案在ART中使用的專家共識(shí)

　　一、GnRH-ant的使用方案

　　促排卵中使用的GnRH-ant方案，根據(jù)其開始使用的時(shí)間分為固定（fixed）方案和靈活（flexible）方案。凡是有體外受精（invitrofertilization，IVF）或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射法（ICSI）指征、需要進(jìn)行促排卵的患者，都可以使用GnRH-ant抑制早發(fā)LH峰出現(xiàn)。

　　在兩種方案的使用上，固定方案多適用于正常卵巢反應(yīng)患者，靈活方案更多地用在異常卵巢反應(yīng)(卵巢反應(yīng)慢或低反應(yīng))的患者中，以減少早使用GnRH-ant產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

　　1.固定方案：

　　根據(jù)既往隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）和薈萃分析的結(jié)果，固定方案傾向于在Gn使用第5或6天開始加用GnRH-ant250μg，每天1次至hCG“觸發(fā)（trigger或administration）”日（包括hCG觸發(fā)日；hCG觸發(fā)日又即hCG注射日）。

　　該方案在使用中的優(yōu)點(diǎn)是，既可以有效控制早發(fā)LH峰，又可以減少患者的就診次數(shù)，簡(jiǎn)化方案，同時(shí)獲得與GnRH-a長(zhǎng)方案類似的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率。

　　2.靈活方案：

　　文獻(xiàn)報(bào)道，靈活方案中開始添加GnRH-ant的時(shí)間，可以于優(yōu)勢(shì)卵泡直徑在14或15mm時(shí)，也可以在優(yōu)勢(shì)卵泡直徑>12mm和血清雌二醇>300pg/ml（1pg/ml=3.66pmol/L）時(shí)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。靈活方案在給予hCG進(jìn)行觸發(fā)時(shí)的主要依據(jù)傾向于以卵泡直徑為主，血清雌激素水平僅作為第二參考。

　　該方案的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)估計(jì)可能出現(xiàn)異常卵巢反應(yīng)的患者，可以減少GnRH-ant的使用量，減少卵巢刺激時(shí)間，同時(shí)降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與固定方案相比，在使用中出現(xiàn)LH峰的可能性增大，有可能使子宮內(nèi)膜長(zhǎng)時(shí)間暴露在高雌激素和高LH的作用下，使子宮內(nèi)膜容受性下降，因此可能會(huì)降低臨床妊娠率。

　　二、GnRH-ant方案的療效

　　在輔助生殖領(lǐng)域，IVF控制性促排卵過程中Gn的使用促使多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，20%的患者在主導(dǎo)卵泡未達(dá)到用hCG觸發(fā)的徑線時(shí)即出現(xiàn)早發(fā)LH峰，出現(xiàn)提前排卵及黃素化，影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。GnRH-a與Gn聯(lián)合使用可使早發(fā)LH峰發(fā)生率下降至0~1.5%，故在促排卵過程中常兩者聯(lián)合抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn)，防止提前排卵，以提高獲卵數(shù)及胚胎數(shù)，提高妊娠率；但使用Gn的時(shí)間長(zhǎng)，OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

　　GnRH-ant通過與內(nèi)源性GnRH競(jìng)爭(zhēng)，作用于垂體前葉Gn分泌細(xì)胞的GnRH受體，1~2h即可迅速抑制LH的產(chǎn)生，繼而抑制早發(fā)型LH峰，以達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)的作用。另外，在控制性促排卵過程中使用的GnRH-ant不影響FSH水平，在連續(xù)用藥時(shí)可維持對(duì)LH的抑制作用且呈劑量依賴性，而停藥后抑制作用可在48h內(nèi)解除。

　　GnRH-ant適用于各類人群，包括卵巢正常反應(yīng)、低反應(yīng)及高反應(yīng)患者的IVF控制性促排卵的垂體降調(diào)節(jié)。

　　對(duì)于卵巢正常反應(yīng)患者，與GnRH-a長(zhǎng)方案相比，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)相似，種植率、臨床妊娠率、總體人群的活產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率相當(dāng)，但卵泡刺激天數(shù)縮短，Gn用量減少，OHSS發(fā)生率降低。

　　對(duì)于多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）患者首選GnRH-ant方案，可以應(yīng)用GnRH-a替代hCG觸發(fā)內(nèi)源性的LH峰來完成卵泡和卵母細(xì)胞成熟及排卵，降低重度OHSS的發(fā)生率和住院治療率。GnRH-ant方案使用時(shí)無須在早卵泡期進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，不影響垂體Gn分泌，更接近正常生理狀態(tài)下卵泡的發(fā)育過程，這對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者尤其適用。

　　相較于GnRH-a方案，卵巢低反應(yīng)患者GnRH-ant方案促排卵時(shí)間短，Gn用量降低，且臨床妊娠率相似，也推薦作為卵巢低反應(yīng)患者常用的促排卵方案。對(duì)于激素依賴性腫瘤及有潛在血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者適用的低劑量Gn溫和或微刺激方案，可以適時(shí)添加GnRH-ant，用于抑制早發(fā)LH峰產(chǎn)生。

　　低劑量Gn的使用尤其適用于激素依賴性腫瘤及有潛在血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者。與常規(guī)劑量Gn卵巢刺激相比，微刺激方案（包括低劑量Gn，也包括口服促排卵藥物聯(lián)合低劑量Gn）對(duì)于卵巢正常反應(yīng)患者，獲卵數(shù)、胚胎數(shù)減少，但OHSS發(fā)生率降低，臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率相當(dāng)；對(duì)于卵巢高反應(yīng)患者，微刺激聯(lián)合GnRH-ant方案在獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、受精率、卵裂率、OHSS發(fā)生率方面與常規(guī)劑量Gn刺激方案無差異，但種植率、妊娠率及活產(chǎn)率相似或較高；而對(duì)于卵巢低反應(yīng)患者，微刺激聯(lián)合GnRH-ant方案較GnRH-a長(zhǎng)方案獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)及胚胎數(shù)減少，但在種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率方面卻有相似的結(jié)果。

　　與GnRH-a相比，GnRH-ant作為另1種抑制LH峰的藥物應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，起效快，用藥時(shí)間短，Gn用量少，垂體抑制能迅速恢復(fù)，可使用GnRH-a觸發(fā)，降低OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且在臨床妊娠率等方面沒有明顯差異，既可用于常規(guī)IVF方案，也可用于微刺激方案，適用于卵巢高反應(yīng)、正常反應(yīng)及低反應(yīng)等各類人群的控制性促排卵治療。

　　三、GnRH-ant方案中觸發(fā)的時(shí)機(jī)及方法

　　GnRH-ant方案中，hCG觸發(fā)的時(shí)機(jī)和劑量與GnRH-a長(zhǎng)方案基本相同，即當(dāng)3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥17mm時(shí)再推遲2d肌內(nèi)注射hCG觸發(fā)，可增加獲卵數(shù)，但同時(shí)可能降低臨床妊娠率和胚胎植入率，其原因可能是推遲hCG觸發(fā)時(shí)孕酮水平已開始升高，從而影響了子宮內(nèi)膜的容受性；當(dāng)提前hCG觸發(fā)時(shí)機(jī)為3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥16mm時(shí)，雖然孕酮水平未升高，但獲卵數(shù)顯著降低。

　　因此，建議在3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥17mm或2個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線≥18mm時(shí)肌內(nèi)注射hCG觸發(fā)，同時(shí)應(yīng)綜合考慮孕酮和雌二醇的水平。

　　在GnRH-ant方案中還可選擇GnRH-a觸發(fā)。其原理是利用GnRH-a激發(fā)垂體釋放內(nèi)源性FSH和LH（LH峰），從而誘導(dǎo)卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂。與自然周期的LH峰相比，GnRH-a誘發(fā)的LH峰的上升支從14h縮短為4h，而且無14h的平臺(tái)期，但兩者的下降支均為20h。

　　GnRH-a觸發(fā)的劑型和劑量尚未統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道，有曲普瑞林0.2mg，布舍瑞林0.5mg，醋酸亮丙瑞林1～1.5mg。GnRH-a觸發(fā)后的取卵時(shí)機(jī)與hCG相同，均為注射34～36h后。

　　GnRH-a觸發(fā)的優(yōu)點(diǎn)是顯著降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床研究的數(shù)據(jù)認(rèn)為，當(dāng)GnRH-a觸發(fā)時(shí)卵巢儲(chǔ)備功能正常的婦女其妊娠率和活產(chǎn)率受到不利影響，例如當(dāng)用hCG觸發(fā)可獲得30%的活產(chǎn)率或持續(xù)妊娠率時(shí)，用GnRH-a觸發(fā)僅可獲得12%～22%的妊娠率，但OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)從3%降至0～2.6%。因此，GnRH-a觸發(fā)僅適用于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的人群。針對(duì)GnRH-a觸發(fā)LH峰持續(xù)時(shí)間短、黃體功能受影響的問題，可在使用GnRH-a觸發(fā)的同時(shí)使用1500UhCG。

　　四、GnRH-ant方案中的黃體支持方法

　　1.應(yīng)用GnRH-ant方案的黃體支持是非常必要的。較GnRH-a方案不同，其黃體功能不全的原因包括：

　?。?）GnRH-ant能夠迅速抑制LH的脈沖分泌，使LH水平降低，可能導(dǎo)致黃體功能不足。

　?。?）GnRH-a觸發(fā)時(shí)，黃體功能不全可能會(huì)加重，GnRH-a觸發(fā)后體內(nèi)血LH水平4h內(nèi)達(dá)高峰，24h后迅速降至基線水平，LH峰持續(xù)時(shí)間短，LH不足導(dǎo)致黃體功能不全。

　　2.黃體支持開始及終止時(shí)間與GnRH-a方案相似，通常于取卵日開始（不晚于取卵后第3天），持續(xù)至孕8～10周。

　　3.黃體支持藥物的選擇同GnRH-a方案，常用藥物包括孕激素、hCG、雌激素、GnRH-a。

　　關(guān)于在GnRH-ant方案黃體支持時(shí)添加雌激素的問題，Jee等納入RCT進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，GnRH-ant方案使用hCG觸發(fā)時(shí)，添加雌激素并不能改善IVF臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率，因此在GnRH-ant方案使用hCG觸發(fā)時(shí)，并不需要添加外源性雌激素。

　　孕激素是黃體支持的必需藥物，其中天然孕酮應(yīng)用最廣泛，常用的孕激素藥物包括黃體酮、地屈孕酮、黃體酮凝膠、微?；S體酮等。

　　常用的給藥途徑有3種：

　?。?）口服給藥，主要有地屈孕酮，患者使用方便，依從性好，但其生物利用度低、血藥濃度不穩(wěn)定；

　?。?）肌內(nèi)注射，主要為黃體酮針劑，其血藥濃度高，價(jià)格便宜，但可能會(huì)出現(xiàn)過敏、皮膚硬結(jié)等不良反應(yīng)，并且患者依從性較差；

　?。?）陰道給藥，主要包括黃體酮凝膠和微?；S體酮，其主要特點(diǎn)為靶向子宮首過效應(yīng)，子宮局部濃度高，全身副作用小。

　　不同的黃體支持給藥途徑并不會(huì)影響IVF的臨床妊娠結(jié)局。2014年公布的全球多中心黃體支持方案臨床調(diào)查與2009年的調(diào)查結(jié)果相比，多于90%的生殖中心黃體支持采用單獨(dú)陰道給藥，顯示出黃體支持方案中陰道給藥的廣泛性和實(shí)用性。

　　肌內(nèi)注射黃體酮、陰道用微?；S體酮和黃體酮凝膠3種黃體支持方案的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率相似，均能達(dá)到良好的黃體支持作用，但陰道給藥簡(jiǎn)單、便捷、患者依從性好，推薦臨床應(yīng)用。

　　hCG作為黃體支持的經(jīng)典藥物，可以延長(zhǎng)黃體壽命，促進(jìn)黃體產(chǎn)生雌孕激素，但其IVF結(jié)局和使用方法并不優(yōu)于孕激素，并且會(huì)增加OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此近年以hCG作為黃體支持的應(yīng)用不多。GnRH-a作為新的黃體支持藥物，可能有助于改善臨床妊娠率和種植率，但臨床療效尚有爭(zhēng)議。

　　4.不同觸發(fā)方法黃體支持的推薦方法：

　　hCG觸發(fā)時(shí)，采用常規(guī)黃體支持方案就能獲得良好的IVF結(jié)局。

　　GnRH-a觸發(fā)時(shí)，采用常規(guī)黃體支持，臨床妊娠率較hCG觸發(fā)低，流產(chǎn)率相對(duì)增加，需采用強(qiáng)化黃體支持方案，包括以下幾種：（1）單次添加hCG：GnRH-a觸發(fā)后35h補(bǔ)充hCG1500U。（2）多次添加hCG：取卵后1、4、7d補(bǔ)充hCG1000U。（3）強(qiáng)化雌孕激素：隔日皮貼雌激素100μg×3次，或者口服雌激素4mg/d，維持血雌二醇水平200pg/ml（1pg/ml=3.66pmol/L）。（4）補(bǔ)充重組LH（rLH）：取卵日起，rLH300U隔日使用×6次。

　　鑒于目前GnRH-a觸發(fā)后的黃體支持仍然存在諸多問題，建議全部胚胎凍存可以作為彌補(bǔ)方法使用。

　　五、GnRH-ant方案與OHSS的預(yù)防

　　OHSS是繼發(fā)于促排卵或超促排卵周期的1種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病，臨床表現(xiàn)為卵巢囊性增大，血管通透性增加，體液從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到第三腔隙，并導(dǎo)致血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損及血栓栓塞后遺癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征甚至死亡。

　　發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：PCOS，竇卵泡數(shù)多（每側(cè)卵巢直徑4～10mm的卵泡數(shù)≥10個(gè)）和(或)LH/FSH比值>2和(或)高雄激素血癥的非PCOS患者（即未達(dá)到PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)而存在OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的人群），既往OHSS病史，hCG日血清雌激素水平在3000～4000pg/ml（1pg/ml=3.66pmol/L）或以上，雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)在20～25個(gè)或以上，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)>200ng/L等。OHSS為自限性疾病，多發(fā)生于促排卵周期中的黃體期及妊娠早期，分早發(fā)型與晚發(fā)型兩種。

　　早發(fā)型多發(fā)生于hCG應(yīng)用后的3～7d內(nèi)，其病情嚴(yán)重程度與卵泡數(shù)目、雌二醇水平有關(guān)，如無妊娠，10d左右緩解，如妊娠則病情加重；晚發(fā)型多發(fā)生于hCG應(yīng)用后12～17d，與妊娠有關(guān)。因此，不使用hCG觸發(fā)和全部胚胎冷凍避免妊娠是預(yù)防嚴(yán)重OHSS發(fā)生的重要方法。研究顯示，在卵巢高反應(yīng)人群，GnRH-ant方案較GnRH-a方案，中、重度OHSS發(fā)生率顯著降低。

　　歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)關(guān)于OHSS發(fā)生預(yù)防方法的指南[28]指出，對(duì)于年齡<35歲和OHSS高風(fēng)險(xiǎn)的患者，避免GnRH-a促排卵方案，推薦使用GnRH-ant方案，減少尿促性素（hMG）、FSH用量，縮短用藥時(shí)間，減少最后觸發(fā)的hCG用量或用GnRH-a代替hCG誘發(fā)排卵并全部胚胎冷凍，將有效減少中、重度OHSS的發(fā)生。

　　六、GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜的影響

　　GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜的影響目前仍不清楚。由于基礎(chǔ)研究涉及諸多著床相關(guān)分子，每項(xiàng)研究針對(duì)的分子不盡相同，結(jié)論很難進(jìn)行比較。

　　子宮內(nèi)膜存在GnRH受體，這提示，子宮內(nèi)膜可能接受GnRH的刺激，但對(duì)GnRH受體的定位在上皮、間質(zhì)、腺上皮結(jié)果仍不一致。有研究認(rèn)為，GnRH受體位于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜，并隨著子宮蛻膜化增加。

　　對(duì)于GnRH-ant方案是否致使子宮內(nèi)膜發(fā)育提前，或著床窗基因表達(dá)異常而影響子宮內(nèi)膜容受性尚無定論。因此，GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜容受性是否有影響仍有待于大量臨床研究的探討和進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究的證實(shí)。