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早期使用糖皮質(zhì)激素對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒預(yù)后影響初探

2017-05-03 來源:中國小兒急救醫(yī)學(xué)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:早期糖皮質(zhì)激素治療不能降低重癥肺炎呼吸衰竭患兒的病死率,但可能增加存活患兒發(fā)生感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的風(fēng)險,因此在重癥肺炎的早期治療中應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。
  目的
 
  初步探討早期使用糖皮質(zhì)激素對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒預(yù)后的影響。
 
  方法
 
  回顧性收集2011年1月至2014年12月天津市兒童醫(yī)院PICU收治的因重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的資料,以發(fā)病3d內(nèi)是否全身使用糖皮質(zhì)激素治療為標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為激素治療組和非激素治療組,以存活和死亡為終點(diǎn)統(tǒng)計(jì)兩組患兒預(yù)后。對于存活患兒根據(jù)其出院時情況將預(yù)后進(jìn)一步分為好轉(zhuǎn)及合并感染后閉塞性細(xì)支氣管炎兩種情況。采用卡方檢驗(yàn),比較分析早期糖皮質(zhì)激素治療對重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒預(yù)后的影響。
 
  結(jié)果
 
  共216例患兒符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究,其中激素治療組68例,非激素治療組148例。兩組患兒入院時年齡、性別、危重病例評分及合并癥等情況無差異。激素治療組患兒死亡15例(22.0%),雖略低于非激素治療組41例(27.7%),但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.773,P>0.05)。在160例存活患兒中,激素治療組患兒感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生率較非激素治療組增高[28.3%(15/53例)vs.2.8%(3/107例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.080,P<0.005)。
 
  結(jié)論
 
  早期糖皮質(zhì)激素治療不能降低重癥肺炎呼吸衰竭患兒的病死率,但可能增加存活患兒發(fā)生感染后閉塞性細(xì)支氣管炎的風(fēng)險,因此在重癥肺炎的早期治療中應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。
 
  肺炎是兒童時期的常見病和多發(fā)病,是威脅我國兒童健康及生命的常見四大疾病之首。重癥肺炎合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣更是兒童入住PICU的首要原因。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,重癥肺炎患兒的病死率有所下降,但重癥肺炎繼發(fā)的肺損傷情況明顯增多,特別是感染后閉塞性細(xì)支氣管炎(post-infectiousbronchiolitisobliterans,PBO)有明顯增多的趨勢,嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量。如何在治療重癥肺炎的過程中避免PBO的發(fā)生,值得臨床醫(yī)生關(guān)注。糖皮質(zhì)激素作為重癥肺炎的輔助治療手段,其效果一直存在爭議。早期激素治療對重癥肺炎預(yù)后的影響,特別是對PBO發(fā)生的影響鮮見報(bào)道。本研究旨在探討PICU收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的預(yù)后與早期激素治療的關(guān)系。
 
  1對象與方法

  1.1研究對象
 
  回顧性收集2011年1月至2014年12月我院PICU收治的呼吸衰竭患兒資料,逐個分析患兒呼吸衰竭的原因,保留因重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭患兒資料進(jìn)一步統(tǒng)計(jì),同時有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒(如脊髓性肌萎縮、先天性心臟病、免疫缺陷病等)雖因重癥肺炎發(fā)生呼吸衰竭也不在本研究之列。共216例患兒納入研究,年齡1個月~12歲,1歲以內(nèi)197例,1~3歲10例,3歲以上9例;男131例,女85例。142例患兒好轉(zhuǎn),死亡56例,繼發(fā)PBO18例。
 
  1.2分組方法
 
  回顧患兒病初外院及本院治療情況,以發(fā)病3d是否全身糖皮質(zhì)激素治療為標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為激素治療組和非激素治療組,分別統(tǒng)計(jì)兩組患兒激素的使用情況,以存活或死亡為終點(diǎn)統(tǒng)計(jì)兩組患兒預(yù)后。對于存活患兒根據(jù)其出院時情況進(jìn)一步分為好轉(zhuǎn)組及PBO組。好轉(zhuǎn)組患兒出院時無呼吸道癥狀,肺功能基本正常,影像學(xué)無特殊表現(xiàn),出院后3~6個月電話隨訪患兒生長發(fā)育正常,無持續(xù)呼吸道癥狀。PBO組患兒臨床出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)咳喘、運(yùn)動不耐受、呼吸困難等表現(xiàn),進(jìn)一步高分辨率肺CT及肺功能檢查符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定的《兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療建議》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
 
  1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
 
  采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。除年齡以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25~P75)]表示,采用秩和檢驗(yàn)外,其他計(jì)量資料以均值&plusmn;標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
 
  2結(jié)果

  2.1患兒基本情況
 
  216例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究,其中激素治療組68例,非激素治療組148例。根據(jù)小兒危重病例評分法對兩組患兒入院時的情況進(jìn)行評估。兩組患兒的性別、年齡、危重病例評分及常見并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒均經(jīng)機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣時間及合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒在氣管插管24h內(nèi)行培養(yǎng)及呼吸道病毒快檢,檢出肺炎鏈球菌陽性5例,金黃色葡萄球菌陽性2例,呼吸道合胞病毒陽性11例,腺病毒陽性6例;其余患兒未能明確肺炎病原情況,見表1。
 
  2.2早期糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對預(yù)后的影響
 
  激素治療組和非激素治療組患兒的病死率分別為22.0%(15/68)和27.7%(41/148),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.773,P>0.05)。但在160例存活患兒中,激素治療組PBO的發(fā)生率較非激素治療組明顯增高(28.3%vs.2.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.080,P<0.005),見表2。
 
  2.3糖皮質(zhì)激素使用情況
 
  激素治療組68例患兒應(yīng)用糖皮質(zhì)激素種類有地塞米松31例(45.6%),甲潑尼龍27例(39.7%),氫化可的松10例(14.7%)。多數(shù)患兒在病初以咳喘為主要臨床表現(xiàn),且在地方醫(yī)院(55.9%)或我院門急診(30.9%)輸液治療。不同地點(diǎn)應(yīng)用不同激素患兒的預(yù)后情況見表3。
 
  3討論
 
  20世紀(jì)50年代糖皮質(zhì)激素作為重癥肺炎的輔助治療開始應(yīng)用于臨床。有研究顯示,大部分重癥肺炎患者死亡時呼吸道分泌物及血液中病原已清除,感染的過度免疫炎癥反應(yīng),包括發(fā)生膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭是患者死亡的主要原因[2]。糖皮質(zhì)激素作為目前公認(rèn)的有效的抗炎藥物,應(yīng)用于重癥肺炎的輔助治療有充分的理論依據(jù),但在實(shí)踐應(yīng)用中仍存在諸多分歧和爭議[3]。Cheng等[4]的薈萃分析發(fā)現(xiàn),激素能夠明顯降低重癥社區(qū)獲得性肺炎患者住院病死率(OR0.39,95%CI0.17~0.90)。Garcia-Vidal等[5]通過一項(xiàng)包括308例肺炎患者的回顧性觀察分析發(fā)現(xiàn),使用激素治療可以降低重癥肺炎患者的病死率(OR0.287,95%CI0.113~0.732),肺炎嚴(yán)重程度是增加病死率的唯一獨(dú)立因素。Kiyokawa和Kawai[6]進(jìn)行的一項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn),前3d使用抗生素治療基礎(chǔ)上加用激素組患者治愈率顯著升高(P<0.001)。但另外一些研究認(rèn)為激素不能改變重癥肺炎的最終結(jié)局。Fernndez-Serrano等[7]進(jìn)行的前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照臨床研究顯示,激素治療組患者白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平下降更快,氧合指數(shù)、胸部影像學(xué)評分和臨床癥狀改善更快,但在以入院第7天為終點(diǎn)進(jìn)行比較時,以上各項(xiàng)指標(biāo)組間已無顯著差異,而且激素治療組患者在機(jī)械通氣日數(shù)、ICU入住日數(shù)和總病死率方面并不優(yōu)于非激素治療組。Snijders等[8]的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)納入213例社區(qū)獲得性肺炎患者,結(jié)果顯示兩組臨床療效相似,在對亞組分析(重癥肺炎)中提示激素治療組無臨床獲益,因此不推薦激素治療作為社區(qū)獲得性肺炎的常規(guī)治療。陳麗萍等[9]在激素治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta分析中指出激素并不能降低肺炎的病死率。國內(nèi)關(guān)于激素治療兒童重癥肺炎的報(bào)道主要集中應(yīng)用在重癥肺炎支原體肺炎方面,多數(shù)研究認(rèn)為激素有益[10,11,12]。但激素對危重癥患兒的治療仍存爭議[13]。我院PICU早期激素治療并未降低重癥肺炎患兒的病死率。
 
  重癥肺炎患兒在早期糖皮質(zhì)激素治療中并未受益,但存活患兒的預(yù)后卻有所不同,早期使用糖皮質(zhì)激素患兒PBO的發(fā)生率明顯增加。閉塞性細(xì)支氣管炎是與細(xì)支氣管炎癥性損傷相關(guān)、導(dǎo)致管腔閉塞的慢性氣流阻塞性疾病,在兒童以PBO最為多見,是目前國內(nèi)外兒科關(guān)注的重點(diǎn)[14]。PBO嚴(yán)重影響患兒的生存質(zhì)量,遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[15,16]。多項(xiàng)研究認(rèn)為病毒感染,特別是腺病毒感染是兒童PBO的重要原因[17,18],而腺病毒又是重癥肺炎的主要病原之一[19,20]。有研究指出PBO的危險因素主要為急性期需ICU住院、機(jī)械通氣、需氧治療和全身激素的應(yīng)用[21]。PICU中患兒完全具備上述高危因素,是發(fā)生PBO的高危人群。因此在治療重癥肺炎患兒挽救生命的同時,也應(yīng)避免不恰當(dāng)?shù)闹委煂純侯A(yù)后的影響。兒童特別是嬰幼兒多數(shù)以病毒性肺炎起病,且患兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不健全容易出現(xiàn)氣道梗阻,故臨床多表現(xiàn)為劇烈喘息,與哮喘發(fā)作有類似表現(xiàn)。但病毒性肺炎患兒的喘息與哮喘有截然不同的發(fā)病機(jī)制,因此不能在沒有應(yīng)用指征時盲目地把激素當(dāng)作平喘藥使用?;仡櫸以篜ICU中收治的216例合并呼吸衰竭的重癥肺炎患兒,其中31.5%的患兒發(fā)病初期因喘息在基層醫(yī)院或我院門急診使用各種激素平喘治療,使用的激素類型包括地塞米松(45.6%)、氫化可的松(14.7%)、甲潑尼龍(39.7%),激素治療雖未增加患兒的病死率,但患兒發(fā)生PBO的幾率(28.3%)有所增加。糖皮質(zhì)激素對人體的免疫功能有抑制作用,病毒感染早期應(yīng)用對機(jī)體自身的抗病毒能力產(chǎn)生不利影響,因此在缺少有效抗病毒藥物的前提下,一般不推薦早期和不加區(qū)分地應(yīng)用激素[22,23,24],對于危重癥兒童更要兼顧臨床指南和個體化治療[13]。本研究提示糖皮質(zhì)激素不能降低重癥肺炎患兒的病死率,且增加了存活患兒發(fā)生PBO的風(fēng)險,因此在疾病早期應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
 
  由于患兒首診來自不同的醫(yī)院,就診的時間和治療情況不同,激素使用的類型和劑量也不盡相同,因此本研究只是對糖皮質(zhì)激素治療重癥肺炎的影響作了初步探討,更深入的研究還需要嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn),增加評估指標(biāo),以探尋激素在重癥肺炎的合理應(yīng)用。
 
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