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特殊類型孕激素在早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用

2017-06-15 來(lái)源:貝蓓兒童康復(fù)指導(dǎo)中心  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:目前常用的宮縮抑制劑可以適當(dāng)延長(zhǎng)先兆早產(chǎn)患者的妊娠天數(shù),但早產(chǎn)的處理關(guān)鍵在于如何提前篩選早產(chǎn)的高危人群,通過(guò)預(yù)防措施降低其進(jìn)入早產(chǎn)臨產(chǎn)階段的概率,從而在真正意義上延長(zhǎng)孕周。
  特殊類型孕激素早產(chǎn)預(yù)防中的應(yīng)用
 
  早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡及短期或長(zhǎng)期致殘的主要原因,其中40%的早產(chǎn)發(fā)生在妊娠34周前,20%發(fā)生在32周前。妊娠34周前的早產(chǎn)占圍產(chǎn)兒死亡及病率的50%[1]。如何延長(zhǎng)孕周以降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率是早產(chǎn)防治的關(guān)鍵。
 
  目前常用的宮縮抑制劑可以適當(dāng)延長(zhǎng)先兆早產(chǎn)患者的妊娠天數(shù),但早產(chǎn)的處理關(guān)鍵在于如何提前篩選早產(chǎn)的高危人群,通過(guò)預(yù)防措施降低其進(jìn)入早產(chǎn)臨產(chǎn)階段的概率,從而在真正意義上延長(zhǎng)孕周。
 
  2003年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了一項(xiàng)篇隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),研究結(jié)果認(rèn)為,每周注射17α-己酸羥孕酮(17-alphahydroxyprogesteronecaproate,17P)可減少既往有早產(chǎn)史的單胎孕婦復(fù)發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生,降低嬰兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。其后,又陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道,加拿大、美國(guó)及WHO也分別就孕激素類藥物預(yù)防早產(chǎn)的問(wèn)題發(fā)布了指南和意見(jiàn)[3-4]。美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在2012年5月也刊出了題為“孕酮和早產(chǎn)預(yù)防:把臨床試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床實(shí)踐”的指南[5]。
 
  本共識(shí)就特殊類型孕激素類藥物在預(yù)防早產(chǎn)和降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率等方面,基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),提出對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義的建議。
 
  一、共識(shí)涉及的臨床干預(yù)及用藥
 
  本共識(shí)僅討論特殊類型孕激素類藥物在早產(chǎn)高危人群中預(yù)防早產(chǎn)的臨床使用,明確孕酮類藥物治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)。
 
  本共識(shí)涉及的特殊孕激素類藥物僅指17P肌內(nèi)注射制劑和陰道用天然黃體酮,除這兩類孕激素外的其他孕酮類藥物迄今并無(wú)證據(jù)證實(shí)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效。
 
  二、共識(shí)涉及的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源及評(píng)價(jià)
 
  檢索Medline和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)的醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)加拿大預(yù)防保健小組(CanadianTaskForceonPreventiveHealthCare)對(duì)證據(jù)質(zhì)量及推薦級(jí)別的定義(表1)[6],評(píng)定所有證據(jù)的質(zhì)量及推薦級(jí)別。本共識(shí)僅根據(jù)Ⅰ-A類證據(jù)進(jìn)行臨床推薦,對(duì)已有證據(jù)證實(shí)無(wú)效或者目前無(wú)充分證據(jù)證明有效的目標(biāo)人群及用藥方法進(jìn)行申明。
 
  三、文獻(xiàn)資料
 
  (一)給藥方式及用量
 
  目前沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究直接比較各種給藥方式間的優(yōu)劣??色@得的文獻(xiàn)中涉及的用藥方式及用量
 
  有以下3種:
 
  1.黃體酮陰道凝膠90mg每天陰道給藥(妊娠20~23+6周開始至36+6周)能顯著降低宮頸縮短(10~20mm)患者的早產(chǎn)率,并改善新生兒結(jié)局[7]。
 
  2.黃體酮陰道膠囊200mg每天陰道給藥(妊娠24周開始至34周)可顯著降低宮頸縮短(<15mm)患者的早產(chǎn)率,但新生兒結(jié)局無(wú)差異[8]。
 
  3.17P每周肌內(nèi)注射250mg(妊娠16~20周開始用藥直至36周或分娩)可顯著降低既往有早產(chǎn)史患者的早產(chǎn)率,降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率,但并不顯著降低新生兒死亡率[2]。
 
  根據(jù)上述資料,推薦臨床使用藥物從妊娠20周發(fā)現(xiàn)宮頸縮短開始,直到35周停止用藥。
 
  (二)療效評(píng)估———早產(chǎn)率及新生兒結(jié)局
 
  Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)2009年對(duì)11項(xiàng)合格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(共2714例孕婦和3452例嬰兒)進(jìn)行了薈萃分析,將特殊孕激素類藥物制劑組與安慰劑組比較,得到了以下結(jié)果[9]。
 
  1.17P用于有自然早產(chǎn)史的單胎孕婦可顯著降低妊娠34周前或37周前的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),降低低出生體重兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但圍產(chǎn)兒的死亡率并沒(méi)有顯著降低。陰道用黃體酮凝膠在樣本量最大的一項(xiàng)研究中并未降低有自然早產(chǎn)史者妊娠32周前的早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。
 
  2.妊娠中期陰道超聲宮頸長(zhǎng)度<15mm的孕婦中,陰道用黃體酮可顯著降低妊娠34周前的早產(chǎn)及新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肌內(nèi)注射17P對(duì)宮頸縮短有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者的預(yù)防效果尚不明確。
 
  3.多胎妊娠孕婦使用孕激素類藥物不能顯著降低早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率,僅可顯著降低多胎妊娠需要使用宮縮抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)。
 
  4.對(duì)于先兆早產(chǎn)孕婦,在使用宮縮抑制劑后再應(yīng)用孕激素類藥物的療效不明確。
 
  5.對(duì)于存在“其他”早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦,孕激素類藥物并不能顯著降低早產(chǎn)率。目前還沒(méi)有足夠資料說(shuō)明特殊孕激素類藥物除延長(zhǎng)孕周外,有其他的益處或風(fēng)險(xiǎn)。
 
  繼2009年Cochrane的系統(tǒng)綜述后,2011年Hassan等[7]發(fā)表了1篇隨機(jī)對(duì)照研究,研究對(duì)象為465例妊娠19~23+6周經(jīng)超聲檢查顯示宮頸長(zhǎng)度10~20mm的孕婦,認(rèn)為接受陰道黃體酮治療的孕婦在妊娠33周前早產(chǎn)的發(fā)生率低于接受安慰劑者,在校正了協(xié)變量后,效應(yīng)仍然具有顯著性。同時(shí),新生兒呼吸窘迫綜合征及所有新生兒患病或死亡事件和極低出生體重兒的發(fā)生率均顯著降低。見(jiàn)表2。
 
  (三)安全性評(píng)價(jià)
 
  目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)證實(shí)特殊類型孕激素類藥物用于妊娠中、晚期存在安全性的問(wèn)題,也極少有研究說(shuō)明上述用藥對(duì)子代遠(yuǎn)期結(jié)局有無(wú)影響。有回顧性研究認(rèn)為,17P治療組的妊娠期糖尿病發(fā)生率為12.9%,顯著高于對(duì)照組4.9%(n=1524;OR=2.9;95%CI:2.1~4.1)[18]。但2009年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的二次分析則認(rèn)為,17P對(duì)于單胎及雙胎妊娠妊娠期糖尿病的發(fā)生率與安慰劑對(duì)照組差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。美國(guó)食品藥品管理局(U.S.FoodandDrugAdministration,F(xiàn)DA)網(wǎng)站發(fā)表對(duì)17P的臨床研究評(píng)估認(rèn)為,應(yīng)用17P后自然流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加[20]。

  四、主要推薦
 
  孕激素類藥物對(duì)于具有早產(chǎn)高危因素的人群,可以降低早產(chǎn)率,但在改善新生兒結(jié)局方面證據(jù)不足,并且關(guān)于影響因素、給藥劑量和方式的研究數(shù)據(jù)并不多(I-A)。
 
  1.對(duì)于既往有自然早產(chǎn)史的單胎妊娠孕婦,可應(yīng)用17P250mg每周肌內(nèi)注射預(yù)防早產(chǎn)(I-A)[2]。
 
  2.對(duì)于妊娠20~23+6周超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長(zhǎng)度為10~20mm的單胎妊娠孕婦,可使用陰道黃體酮凝膠90mg每天陰道給藥預(yù)防早產(chǎn)(I-A)[7]。
 
  3.上述給藥方案的用藥時(shí)間為妊娠20周后開始,直至妊娠35周(I-A)。
 
  五、注意事項(xiàng)
 
  1.目前沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)口服孕激素制劑可以預(yù)防早產(chǎn)。
 
  2.目前沒(méi)有證據(jù)證實(shí)使用孕激素對(duì)雙胎及三胎等多胎妊娠預(yù)防早產(chǎn)有效[17,21]。
 
  3.目前沒(méi)有充分證據(jù)證實(shí)孕激素對(duì)先兆早產(chǎn)的防治效果。
 
  4.目前所有關(guān)于宮頸縮短的隨機(jī)對(duì)照研究均采用經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度。故僅建議有成熟的經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度技術(shù)及設(shè)備條件的醫(yī)院,在宮頸測(cè)量后,方可采用陰道用黃體酮對(duì)宮頸縮短的孕婦進(jìn)行早產(chǎn)預(yù)防,同時(shí)應(yīng)對(duì)宮頸長(zhǎng)度測(cè)量進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。
 
  5.本共識(shí)中定義的“妊娠中期(20~23+6周)經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度為10~20mm的孕婦”為妊娠中期因其他原因行產(chǎn)前檢查超聲發(fā)現(xiàn)的宮頸縮短,臨床無(wú)需刻意為測(cè)量宮頸長(zhǎng)度而增加超聲檢查的次數(shù)。且孕婦不伴有規(guī)律宮縮、胎膜早破等先兆晚期流產(chǎn)癥狀。
 
  6.目前沒(méi)有臨床試驗(yàn)證實(shí)陰道用黃體酮會(huì)增加陰道感染概率,但仍建議用藥前除外陰道感染。
 
  7.特殊類型孕激素類藥物用于預(yù)防早產(chǎn)時(shí),應(yīng)在出現(xiàn)宮內(nèi)感染或胎膜早破、陰道出血增多、腹痛加
 
  劇等癥狀時(shí)停藥。
 
  8.現(xiàn)有證據(jù)表明,特殊類型孕激素類藥物用于早產(chǎn)預(yù)防時(shí),僅限于有一定早產(chǎn)高危因素的人群。
 
  9.50%以上妊娠早期的自然流產(chǎn)歸因于胚胎或胎兒的染色體異常,因此應(yīng)用黃體酮預(yù)防或治療先兆早期流產(chǎn)的干預(yù)措施是否恰當(dāng),尚無(wú)循證證據(jù)。故臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
 
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