一、心衰的分類

　　1、按心衰發(fā)生的急緩分為：急性心力衰竭，慢性心力衰竭；

　　2、按心衰發(fā)生的部位分為：左心衰、右心衰、全心衰；

　　3、按血流動(dòng)力學(xué)改變分為：低排血量心衰，高排血量心衰；

　　4、按心臟功能分為：收縮功能衰竭，舒張功能衰竭。

　　二、心衰的分度

　　據(jù)臨床表現(xiàn)，心功能障礙的嚴(yán)重程度分4級(jí)：心衰分3度

　　I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限；

　　II級(jí)：活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，但中等體力活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀。亦稱Ｉ度心衰；

　　III級(jí)：活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)稍多即出現(xiàn)明顯癥狀，亦稱II度心衰；

　　IV級(jí)：任何活動(dòng)均有癥狀，在休息時(shí)也有癥狀，亦稱III度心衰。

　　嬰兒的心功能分級(jí)：

　　I級(jí)：無(wú)癥狀，吸乳和活動(dòng)與正常兒無(wú)異；

　　II級(jí)：在乳兒吸乳時(shí)，可有輕度呼吸急促或多汗，較大嬰兒活動(dòng)時(shí)有異常的呼吸困難，但生長(zhǎng)發(fā)育正常；

　　III級(jí)：吸乳和活動(dòng)有明顯的呼吸急促，喂哺時(shí)間延長(zhǎng)，生長(zhǎng)發(fā)育因心衰而落后；

　　IV級(jí)：休息時(shí)也有癥狀，呼吸急促，有三凹，呻吟和多汗。

　　三、心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、具備以下4項(xiàng)考慮心衰：

　　1）呼吸急促：嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分；

　　2）心動(dòng)過(guò)速：嬰兒〉160次/分，幼兒>150次/分，兒童>140次/分；

　　3）心臟擴(kuò)大：體檢、X線或超聲心動(dòng)圖證實(shí)；

　　4）煩躁，喂哺困難，體重增加，尿少，水腫，多汗，紫紺，嗆咳，陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）

　　2、具備以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，可確診心衰

　　1）肝脾腫大：嬰幼兒肝臟在右肋下≥3cm，兒童>1cm，進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛更有意義；

　　2）肺水腫；

　　3）奔馬律。

　　3、嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

　　四、治療

　　1、治療原則

　　1）去除病因

　　2）減輕心臟負(fù)荷

　　3）改善心臟功能（收縮及舒張功能）

　　4）保護(hù)衰竭心臟

　　2、一般治療

　　1）休息：取平臥或半臥位臥床休息以減輕心臟負(fù)擔(dān)，盡力避免患兒煩躁，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；

　　2）飲食：給予易消化和富有營(yíng)養(yǎng)的食物，少量多餐，限制鈉鹽入量；

　　3）限制液量：每日控制在60-80ml/kg,于24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)充；

　　4）吸氧；

　　5）病因治療。

　　3、正性肌力作用藥物

　　1）洋地黃類藥物

　　洋地黃類藥物抑制心肌細(xì)胞膜上的Na-K-ATP酶活性，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，通過(guò)Na-Ca交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，增強(qiáng)心肌收縮。通過(guò)正性肌力作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用及負(fù)性頻率作用起效應(yīng)。適用于左心系瓣膜返流，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，擴(kuò)張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭，尤其合并心室率增快，房撲，房顫者更有效。常用地高辛。

　　a.飽和量法（全效量法）：<2個(gè)月者30μg/kg，2個(gè)月-2歲者40μg/kg，>2歲者30μg/kg，首次予飽和量的1/2-1/3劑量，余量分2-3次間隔6-8小時(shí)給予。24小時(shí)達(dá)飽和，末次用藥后12小時(shí)按維持量用藥。

　　b.維持量法：維持量按飽和量的1/4-1/5計(jì)，每日分2次，每12小時(shí)1次。常用1/10飽和量Q12h給予。

　　2)非洋地黃類正性肌力藥物

　　a.β-受體激動(dòng)劑，主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用于緊急情況的急性心衰，危重難治心衰，心源性休克患兒。二者聯(lián)合應(yīng)用，常取得較好療效。對(duì)心源性休克患者各7.5μg/kg.min，肺毛細(xì)血管楔壓不升高，心排血量增高，血壓上升。

　　b.磷酸二酯酶抑制劑，適用于心臟手術(shù)后右心衰或持續(xù)肺動(dòng)脈高壓者。短期治療可使臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改善。長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)對(duì)長(zhǎng)期生存率有不利影響。

　　氨力農(nóng)：僅供靜脈注射用于急性心衰的短期治療，首次負(fù)荷量0.5-1mg/kg，5-10分鐘緩慢注入，繼以5-10μg/kg.min靜點(diǎn)，連用7-10天。

　　米力農(nóng)：1mg/kg.d，分3-4次口服；靜脈首劑25μg/kg，10min后以0.25-0.5μg/kg.min靜脈維持24-48小時(shí)，或停藥16小時(shí)后改為口服。

　　4、利尿劑：據(jù)病情輕重，利尿劑的作用機(jī)制及效應(yīng)力，合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用。

　　1）噻嗪類：作用遠(yuǎn)端腎曲小管的近端，用于輕、中度心衰；

　　2）袢利尿劑：作用于袢上升支，用于急性心衰伴肺水腫或重癥及難治性心衰患兒；

　　3）保鉀性利尿劑：作用于遠(yuǎn)端腎曲小管的遠(yuǎn)端集合管。

　　5、血管擴(kuò)張藥

　　選藥原則：肺淤血癥狀嚴(yán)重，肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高（>2.40-2.66KPa）,而心排血量?jī)H適度下降者宜選擴(kuò)張靜脈藥，如硝酸甘油及硝酸異山梨醇酯；當(dāng)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細(xì)血管楔壓正?；蚵陨邥r(shí)宜選擴(kuò)張小動(dòng)脈藥，如硝普納，肼苯達(dá)嗪，酚妥拉明；當(dāng)心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細(xì)血管楔壓升高時(shí)，宜用均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈藥，如卡托普利。

　　（實(shí)習(xí)編輯：姚嘉曦）