近年來眼眶外傷逐漸增多，眼眶骨折也是眼科醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。如何掌握好手術(shù)修復(fù)的最佳適應(yīng)證、最佳修復(fù)時間和如何運用手術(shù)技巧，一直是我們考慮的問題。

　　目前，由于CT在臨床上的廣泛應(yīng)用，眼眶爆裂性骨折（簡稱眼眶骨折）的診斷已不是的問題，關(guān)鍵在于治療。任何眼部或頭面部的外傷，傷后出現(xiàn)的眼球內(nèi)陷和/或復(fù)視都是眼眶骨折較典型的癥狀［1］。

　　一、眶骨折手術(shù)修復(fù)的時間

　　在臨床上經(jīng)常遇到傷后數(shù)月甚至一年多才來就診的眼眶骨折患者，要求手術(shù)治療解決復(fù)視或眼球內(nèi)陷問題。我們訝異于為何就診如此晚？除患者對此類骨折無知外，也不排除醫(yī)生未給患者很好的建議，不知手術(shù)修復(fù)的最好時機。眼眶骨折的修復(fù)和其它眼眶手術(shù)不同，時間是一個重要問題，并且與手術(shù)治療的結(jié)果有密切關(guān)系。一個眼眶良性腫瘤，推遲數(shù)月手術(shù)可能并不影響治療結(jié)果，而真正需要手術(shù)修復(fù)的眼眶骨折，時間過久眶內(nèi)軟組織或肌肉發(fā)生嚴(yán)重粘連，可能影響術(shù)后效果。

　　兒童眶底骨折手術(shù)修復(fù)的時間更加重要，應(yīng)掌握“越早越好”的原則，最好在傷后5天內(nèi)［2］。兒童眶底骨質(zhì)彈性較好，外傷導(dǎo)致骨折為裂隙狀且合并下直肌嵌塞，臨床表現(xiàn)向上運動障礙，牽拉試驗陽性。傷后時間過久治療，即使手術(shù)成功也會因肌肉變性，影響功能的恢復(fù)。臨床上很少見到兒童眶底骨折后的眼球內(nèi)陷，這是與成年人眶底或眶內(nèi)壁骨折的不同之處。

　　成年人的眼眶骨折往往眼球內(nèi)陷和復(fù)視同時存在，骨折面積較大，真正肌肉嵌塞的較少。成年人外傷后根據(jù)CT圖像能估計出可能出現(xiàn)的問題，如大面積的骨折往往會造成眼球內(nèi)陷，而裂隙狀骨折會出現(xiàn)復(fù)視，當(dāng)然也可能正常。依我們的臨床經(jīng)驗，眼眶骨折引起的眼球內(nèi)陷一般在傷后2~3個月基本穩(wěn)定，但手術(shù)修復(fù)時間應(yīng)在傷后半個月至2個月內(nèi)，筆者也做過一些傷后半年甚至1~2年的眼球內(nèi)陷，部分效果不錯，但總體結(jié)果要比傷后早期行手術(shù)者差。

　　二、眼眶骨折手術(shù)修復(fù)的適應(yīng)證

　　并非所有眼眶骨折均需要手術(shù)修復(fù)。那些眼球內(nèi)陷不明顯（多在2mm內(nèi)）、沒有復(fù)視或僅在極度外展時出現(xiàn)復(fù)視者，均不需要手術(shù)修復(fù)。因為這些癥狀不影響生活，而且手術(shù)本身也有一定風(fēng)險，盡管醫(yī)生經(jīng)驗豐富。

　　傷后患者出現(xiàn)眼球不能向某方向運動或明顯障礙，且牽拉試驗陽性者（部分患者雖然有此類癥狀，但牽拉試驗陰性，提示眼球運動障礙可能是神經(jīng)麻痹所至，非手術(shù)能解決）應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)。如果CT顯示骨折附近的肌肉（如內(nèi)直肌或下直?。┟黠@移位、扭曲或與骨折處的骨質(zhì)貼近，此類型的復(fù)視自然恢復(fù)的可能性較小，多需要手術(shù)干預(yù)。

　　傷后面積較大的骨折合并的眼球內(nèi)陷（大于3mm）也是手術(shù)適應(yīng)證。也不除外患者對其外觀的要求。

　　三、眼眶骨折手術(shù)修復(fù)技巧

　　1.術(shù)野及分離：眼眶骨折的手術(shù)修復(fù)中，不論是眶底還是內(nèi)壁，力求暴露骨折的四個邊緣，尤其是骨折的后緣，分離出陷入篩竇或上頜竇中的全部軟組織包括眼外肌，這是手術(shù)的關(guān)鍵。當(dāng)然此種分離有一定風(fēng)險，有損傷視神經(jīng)的可能。

　　2.切口位置：眶底骨折的修復(fù)采用下穹窿結(jié)膜或下瞼睫毛下切口均可，前者可能需要剪開外眥，另有眶內(nèi)脂肪干擾;后者切口隱蔽是一種較好的選擇。眶內(nèi)壁骨折如做內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口，往往暴露欠佳，操作困難;皮膚切口有可見的瘢痕，但仔細(xì)的縫合也可達(dá)到較好外觀。

　　3.眶內(nèi)軟組織的處理：骨折后眶內(nèi)軟組織主要是脂肪往往會陷入鄰近的副鼻竇（篩竇和/或上頜竇），并與之粘連，有時分離較困難。如有可能應(yīng)將全部脂肪分離并恢復(fù)入眶內(nèi)，這可增強矯正眼球內(nèi)陷的作用。如果粘連較重可將部分脂肪剪斷或剪除，強行分離易造成出血，尤其是眶內(nèi)壁。

　　4.其它：良好的器械也是必備的。眼眶骨折的修復(fù)尤其是內(nèi)壁骨折需要良好的光源和4倍放大鏡，否則眶深部無法暴露。

　　四、眼球內(nèi)陷的矯正

　　我們都期望眼球內(nèi)陷的手術(shù)矯正都能過矯1~2mm，但對那些較嚴(yán)重的眼球內(nèi)陷幾乎不可能，結(jié)果往往是欠矯。而對于單壁骨折，過矯是有可能的。強行填置有可能引起嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

　　為矯正眼球內(nèi)陷，骨片的位置越靠眶尖效果越好，當(dāng)然風(fēng)險也越大。盡量不要在一個骨折壁附近填置多層骨片，或者在眼球赤道部填置過多的骨片，這樣有可能造成眼球向一側(cè)移位，而非向前突出。一般如果骨片的位置良好，不用固定。

　　筆者近年做了數(shù)十例眼眶內(nèi)下壁骨折的整體修復(fù)，效果較好，基本解決了為矯正眼球內(nèi)陷而需要填置數(shù)層骨片的問題，但手術(shù)操作稍復(fù)雜。

　　五、復(fù)視的矯正

　　復(fù)視的矯正依賴眼外肌功能的正常，而眼外肌解剖復(fù)位后功能不一定恢復(fù)。雖然術(shù)中和術(shù)后的CT片顯示眼外肌復(fù)位良好，但功能的恢復(fù)可能需要一定時間，甚至不恢復(fù)。所以手術(shù)本身的成功并不意味著功能恢復(fù)，尤其是時間較久的眼外肌嵌塞，恢復(fù)更加困難。

　　另外，手術(shù)本身也是對眼外肌的創(chuàng)傷，尤其是與骨壁粘連的眼外肌在分離時容易損傷?；蛘弋?dāng)眼外肌陷入一個狹小的骨縫中，術(shù)中分離更困難，有時需要將周圍骨折面積擴大，強行分離可能造成眼外肌部分或全部斷裂。所以有時術(shù)后會出現(xiàn)因眼外肌麻痹而復(fù)視可能加重，甚至眼位偏斜。

　　術(shù)后眼外肌訓(xùn)練或必要的牽拉試驗有一定作用，有可能防止眼外肌粘連，加強眼球的活動度。

　　六、手術(shù)并發(fā)癥

　　任何手術(shù)都有一定風(fēng)險，眼眶骨折的修復(fù)也是如此。

　　1.視力喪失：最嚴(yán)重的并發(fā)癥為視力喪失。原因主要是①術(shù)中直接損傷視神經(jīng);②填置物接近眶尖壓迫視神經(jīng);③眶內(nèi)出血水腫引起眶壓增高壓迫視神經(jīng)。所以強調(diào)術(shù)中良好的照明、放大鏡下直視下操作、熟練的手術(shù)技巧、手術(shù)創(chuàng)面徹底止血和防止過多的眶內(nèi)操作是減少視力喪失的關(guān)鍵。視力喪失后的挽救治療多無效，所以重在預(yù)防。

　　2.欠矯：眼球內(nèi)陷的欠矯是最常見的問題，一般欠矯1~2mm，外觀影響不大。超過5mm以上的眼球內(nèi)陷很難完全矯正。

　　3.眼球偏移：多由于眼球赤道部填置物過多或一側(cè)骨折附近填置物過多所致，必要時取出。另外眼球偏移還可發(fā)生于眼外肌粘連較重時，術(shù)中分離可能造成部分損傷，甚至部分肌腱斷裂。術(shù)后可見眼球向一側(cè)偏移，表現(xiàn)為患側(cè)眼外肌麻痹，輕者數(shù)月后慢慢恢復(fù)，重則可能需要眼外肌手術(shù)修復(fù)。

　　4.復(fù)視：術(shù)前復(fù)視者，恢復(fù)可能需要時間，有時手術(shù)也會加重復(fù)視。永久性復(fù)視需要再次行眼肌手術(shù)。

　　5.填置物的排斥：臨床很少見，除非位置太靠前。

　　6.感染：臨床少見。如果術(shù)前副鼻竇炎癥明顯，需要治療后再手術(shù)。

　　7.下瞼退縮：這是一種少見的骨折術(shù)后并發(fā)癥，原因可能為術(shù)終縫合眶下方眶隔時，軟組織縫合錯位;或者由于下瞼瘢痕所致。一般較難自行恢復(fù)，嚴(yán)重者可再行矯正手術(shù)。