1概念與發(fā)病率

　　眼眶爆裂性骨折，有人稱之為擊出性骨折或液壓性骨折，是眼眶骨折的一種特殊類型，他可以單獨(dú)發(fā)生，也可是復(fù)雜顏面外傷的一部分。該病1884年就有人描述，1957年由Smien和Regan通過(guò)尸體實(shí)驗(yàn)明確了機(jī)制，從而把這種由鈍的外傷而引起的眶壁骨折，定名為眼眶爆裂性骨折。大多為眶下壁，即眶底，有時(shí)合并有內(nèi)側(cè)壁。本病并不少見，以往對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，直至今日，仍有人將此病漏診，或誤診為外傷后眼外肌麻痹。隨著CT、磁共振等影像技術(shù)發(fā)展，本病發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高。隨著交通事故增多，體育運(yùn)動(dòng)傷增多，本病發(fā)生率逐漸增多。

　　2臨床表現(xiàn)

　　2·1復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視，為本癥的主要癥狀，也是手術(shù)的主要指征。傷后，可立即發(fā)生，若內(nèi)壁骨折，可發(fā)生水平位復(fù)視，若眶底骨折，可發(fā)生垂直位復(fù)視。復(fù)視，可用復(fù)視像來(lái)檢查，也可用Hsee屏來(lái)檢查。嚴(yán)重的眶壁骨折引起的運(yùn)動(dòng)障礙，可產(chǎn)生外展或上轉(zhuǎn)時(shí)，眼球不能過(guò)中線。這時(shí)，往往易誤診為眼肌麻痹。復(fù)視產(chǎn)生的原因是多方面的，可由外傷所致的球后出血、水腫引起眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙；可由肌肉塞入骨洞內(nèi)所致，如下直肌嵌入上頜竇、內(nèi)直肌嵌入篩竇而引起。但是，從臨床所見證實(shí)，真正肌肉嵌入鼻竇引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙所占比例并不多。最見的為，眶脂肪組織通過(guò)骨折部分嵌入鼻竇，從而引起眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙?？糁九c眼外肌之間有細(xì)小的網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu)穿行，正常情況下對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)不造成影響。但當(dāng)眶脂肪一旦嵌入上頜竇或篩竇，這些脂肪內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)眼外肌進(jìn)行牽拉，限制了肌肉的正常運(yùn)動(dòng)時(shí)，可引起復(fù)視。

　　2·2眶下神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙主要為頰部、上唇、上齒齦部的麻木，感覺遲鈍，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的眶底骨折，都伴有眶下溝或眶下管的骨折，影響眶下神經(jīng)。這種感覺障礙，在受傷早期非常明顯，在傷后數(shù)月至半年左右，感覺障礙可恢復(fù)或部分恢復(fù)。

　　2·3眼球內(nèi)陷部分病人，可伴有眼球內(nèi)陷。眼球突出度主要決定于眶腔容積及眶內(nèi)容物的多少，正常情況下，眶腔容積為30ml左右，眼球體積6ml，余下這24ml為眶內(nèi)軟組織，包括脂肪、肌肉及神經(jīng)管等?？舻坠钦鬯卵矍騼?nèi)陷，主要為眶內(nèi)軟組織嵌入鼻竇所致。這時(shí)，使眶內(nèi)容物相對(duì)減少，造成眼球內(nèi)陷。外傷早期，有時(shí)由于眶內(nèi)出血或水腫，可造成眼球突出，隨著水腫消退，出血吸收，眶內(nèi)脂肪部分吸收或纖維化，眶內(nèi)容物相對(duì)減少，造成眼球內(nèi)陷。

　　2·4眶周皮下瘀斑由于皮下瘀血，發(fā)生于上下瞼眶周圍皮膚瘀斑，呈青紫色，一般于3~4周消退。

　　2·5其他可有鼻出血，皮下氣腫等。

　　2·6影像學(xué)改變X線平片最好照Waters位，若照得好可見到上頜竇或篩竇透明度減低，竇腔變形，竇腔內(nèi)有碎骨片，軟組織嵌入鼻竇。CT片最為理想，照水平位、冠狀位、矢狀位?？汕宄私夤钦鄄课弧⒎秶?、深度，眶軟組織嵌入情況。軟組織包括直肌，嵌入篩竇或上頜竇之情況。有時(shí)可見直肌腫大、直肌移位。磁共振也能清晰地反映出骨折及軟組織情況。值得一提的是，懷疑　　眶壁爆裂骨折，最好照CT，不要僅靠X線平片予以否定。因?yàn)檫@樣很易漏診。

　　3診斷

　　3·1典型的外傷史有鈍的外傷史作用于壁部，且作用力大于眶緣入口。如頭撞傷、跌落、拳擊、球擊傷等等。有這種鈍力外傷史時(shí)，應(yīng)高度懷疑，不能掉以輕心，但如果是彈弓擊傷、鐵絲扎傷、筷子杵傷，盡管有時(shí)眼球本身有嚴(yán)重的損傷，也不致造成眶爆裂骨折，因?yàn)椴淮嬖诳魤后E然升高的問(wèn)題。

　　3·2典型的臨床表現(xiàn)復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼球內(nèi)陷，眶下神經(jīng)分布區(qū)的感覺異常，影像學(xué)改變。

　　3·3牽引試驗(yàn)及肌力試驗(yàn)其方法是雙眼點(diǎn)表面麻醉劑，囑病人仰臥平視，若懷疑下直肌，夾著下直肌止端，使跟球做上下被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)，正常側(cè)上下轉(zhuǎn)動(dòng)自如，無(wú)抵抗、無(wú)限制。骨折時(shí)，軟組織嵌入，則上下轉(zhuǎn)受限，感到有東西在牽著，受到限制，此為陽(yáng)性。應(yīng)兩側(cè)對(duì)照來(lái)進(jìn)行就能感到傷側(cè)下直肌似有東西牽扯。肌力試驗(yàn)：同法，也是夾著下直肌止端，囑病人下轉(zhuǎn)，感受在下直肌做下轉(zhuǎn)時(shí)鑷子的拉力，正常情況下相當(dāng)清楚，拉力很大，若有骨折，肌肉有水腫，或肌肉周圍軟組織嵌入上頜竇，則表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，則肌力減弱，這也要兩側(cè)對(duì)照來(lái)進(jìn)行。若懷疑內(nèi)壁骨折，鑷子夾著內(nèi)直肌止端。

　　3·4影像診斷CT、MR檢查。