作為國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中唯一一個尚未揭牌的部委，醫(yī)保局的人事任免、機(jī)構(gòu)職責(zé)牽動諸多人的神經(jīng)。然而將權(quán)力集中到一個部門，藥價真的會下降、三醫(yī)聯(lián)動真的會變得容易嗎？
上周，央視新聞聯(lián)播播報(bào)了當(dāng)前國務(wù)院各機(jī)構(gòu)改革進(jìn)展。其中提到，兩個月來，機(jī)構(gòu)改革正有條不紊向前推進(jìn)。截至目前，32個新建和重新組建的部門已經(jīng)有31個綜合部門實(shí)行集中辦公，25個需要新掛牌子的部門已經(jīng)有24個掛牌。
這唯一的一個“難產(chǎn)”部委，就是國家醫(yī)療保障局。雖然有消息稱國家醫(yī)療保障局選址已定，將實(shí)現(xiàn)集中辦公。但是無論是部委領(lǐng)導(dǎo)人選還是掛牌時間，都尚無定論。
好在按照機(jī)構(gòu)改革方案的時間表，醫(yī)保局已進(jìn)入成立倒計(jì)時。成立醫(yī)療保障局的目的之一是“統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、
醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動’改革”。隨著集支付、定價和采購權(quán)力與一身的新機(jī)構(gòu)誕生，人們對三醫(yī)聯(lián)動、價格和薪酬等改革也充滿了期許。
然而將權(quán)力集中到一個部門，藥價真的會下降、三醫(yī)聯(lián)動真的會變得容易嗎？醫(yī)保局遲遲不能亮相也說明這一任務(wù)的艱巨性。
藥價會大幅下降嗎？
在談及將
藥品采購由衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)移醫(yī)保部門的原因時，福建方面曾先后給出兩種解釋，早期的解釋是：“醫(yī)院只管‘點(diǎn)菜’，不管‘買單’，徹底切斷了醫(yī)院與藥品(耗材)供應(yīng)商之間的資金往來”，說的是由醫(yī)保結(jié)算貨款的好處，表達(dá)的是“點(diǎn)菜”職能與“買單”職能應(yīng)當(dāng)分開的意思。最近的解釋則是：“衛(wèi)計(jì)部門只‘點(diǎn)菜’不‘買單’，醫(yī)保部門要‘買單’卻不能‘點(diǎn)菜’，造成藥品招標(biāo)單位、醫(yī)保部門在藥采領(lǐng)域的職能不清，責(zé)任不明”，講的是成立醫(yī)保局的好處，表達(dá)的是“點(diǎn)菜”職能與“買單”職能應(yīng)當(dāng)合并的意思。
其實(shí)對于公立醫(yī)院藥品釆購，由誰“點(diǎn)菜”、由誰“買單”之爭由來已久，業(yè)界普遍接受的原則是“藥品采購只有‘誰點(diǎn)菜誰買單’，才能加強(qiáng)對藥品價格的控制”。這個說法的理論基礎(chǔ)是米爾頓·弗里德曼的花錢矩陣?yán)碚?，按照米爾頓·弗里德曼的說法，花自己的錢、辦自己的事，既在乎價格、又在乎價值；相反花別人的錢、辦別人的事，既不在乎價格、又不在乎價值。
承認(rèn)買單人更在乎價格也是一種進(jìn)步，實(shí)際是這也間接承認(rèn)藥價依然虛高的原因與負(fù)責(zé)采購的部門不那么在乎價格有關(guān)，也間接承認(rèn)了政府各部門的利益是不一致的，是有部門利益的存在的。
可是，如果考慮部門利益，降藥價對醫(yī)保局有利嗎？
這要從現(xiàn)行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革談起，根據(jù)有關(guān)文件和講話，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革采取“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”策略，通俗地講就是在控制總量的前提下，降低藥品耗材費(fèi)用、同步提高醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)務(wù)人員薪酬，也就是在控制總量條件下，做醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的優(yōu)化調(diào)整。
不難發(fā)現(xiàn)，假設(shè)藥品價格大幅度下降，會通過提高醫(yī)療服務(wù)價格將利益等量地轉(zhuǎn)移至醫(yī)院。藥品集中采購?fù)菩?8年，藥價依然虛高，可見降價之難，如果醫(yī)保局費(fèi)九牛二虎之力降藥價，自己卻并不因此少支出，或者說并不因降價而受益，醫(yī)保局還有動力降價嗎？
在過去18年，一方面量價關(guān)系被夸大了，誤認(rèn)為采購數(shù)量越大，采購價格越低。另一方面議價動力又被忽視了。過去，公立醫(yī)院藥品實(shí)施“順價作價”政策，現(xiàn)在則普遍實(shí)施“零加成”政策，這些政策均導(dǎo)致公立醫(yī)院不因降價受益，這因該是藥價虛高的主要原因之一。事實(shí)上單體民營醫(yī)院的藥品采購價格往往比全省所有公立醫(yī)院集中采購的價格低很多，議價動力比量價關(guān)系更重要。
遺憾的是，在現(xiàn)行政策背景下由醫(yī)保局采購藥品，依然是花別人的錢、辦別人的事。
?新聞聯(lián)播中披露了醫(yī)保局的辦公選址
如果機(jī)構(gòu)缺少降價動力，未來具體采購經(jīng)辦人會有降價動力嗎？我想對具體經(jīng)辦人，衛(wèi)生的醫(yī)保的應(yīng)該是沒有本質(zhì)區(qū)別的，本人在一個醫(yī)藥從業(yè)人員為主的群里，就曾見過這樣的言論“我們能搞定衛(wèi)生，也能搞定未來的社保！”
三醫(yī)聯(lián)動會更容易嗎？
要搞清這個問題，首先應(yīng)該搞清楚什么是三醫(yī)聯(lián)動？其目標(biāo)是什么？
根據(jù)新華社《<中共中央關(guān)于深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的決定>和<深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革方案>誕生記》報(bào)道，“福建三明，過去醫(yī)保虧損嚴(yán)重，
醫(yī)患矛盾突出。幾年前圍繞醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療推進(jìn)‘三醫(yī)聯(lián)動’，獲得了‘藥價下降、醫(yī)務(wù)人員收入增加、醫(yī)保扭虧為盈’三贏。如今，這一經(jīng)驗(yàn)被方案借鑒”。
不難發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)改革方案所指的三醫(yī)聯(lián)動改革依然是上文提到的“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，還是在總量控制的前提下，降低藥品耗材費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)價格、進(jìn)而提高醫(yī)務(wù)人員薪酬。
進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療服務(wù)價格和薪酬長期受到管制，醫(yī)院和醫(yī)生變相地通過邊際收益率相對較低的藥品耗材增加收入。三醫(yī)聯(lián)動改革實(shí)際上是在不增加醫(yī)保支出、不增加患者負(fù)擔(dān)前提下，用體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值、邊際收益率相對較高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，替換價格虛高、被過度使用、邊際收益率相對較低的藥品耗材收費(fèi)。改革的本質(zhì)是在總量控制條件下，優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，適度放松對價格和薪酬的管制，或者說三醫(yī)聯(lián)動的目標(biāo)是完善價格和薪酬機(jī)制。
應(yīng)該說上述改革對醫(yī)院和醫(yī)生而言是有利的（可惜醫(yī)院醫(yī)生并不買賬，鮮有叫好的），但是因?yàn)檎呤歉鶕?jù)“不增加醫(yī)保支出、不增加患者負(fù)擔(dān)”設(shè)計(jì)的，上述改革并不會讓醫(yī)保和患者直接獲益。
那么問題來了，眾所周知，醫(yī)保局集中了基金支付、藥品采購和價格管理三項(xiàng)重要權(quán)力，被稱為史上最強(qiáng)，在三醫(yī)聯(lián)動改革的三個關(guān)鍵措施中，降藥價、調(diào)服務(wù)價、調(diào)整支付政策都需要醫(yī)保局完成，可是掌握“強(qiáng)權(quán)”的部門，會對自己不受益的改革有積極性嗎？“強(qiáng)權(quán)”會帶來人們希望的“強(qiáng)勢”嗎？
如何推動三醫(yī)聯(lián)動？
說到醫(yī)保局和三醫(yī)聯(lián)動，不得不說“三明
醫(yī)改”?？陀^講三明醫(yī)改是有成效的，制度設(shè)計(jì)是有亮點(diǎn)的。但是距2014年6月幾部委在三明開現(xiàn)場會推廣三明經(jīng)驗(yàn)至今已將近4年，迄今仍然沒有一個地方聲稱復(fù)制了三明模式，事實(shí)上也未見到哪個地方開展了如三明那樣完整的改革。
是什么原因讓三明模式“叫好不叫座”？
說起三明模式，大家對管理體制上的“醫(yī)療保障中心”和補(bǔ)償機(jī)制上的“騰籠換鳥”都比較熟悉，其實(shí)三明模式還有更重要的第三點(diǎn)，即強(qiáng)勢、專業(yè)政府，一個了解醫(yī)療醫(yī)藥“行情”的政府、一個可以對供應(yīng)商“動真格”的政府、一個可以讓職能部門忘記部門利益的政府（“老大難，老大出馬就不難”主要用來擺平部門利益）。
可是同時具備上述條件的政府或政府負(fù)責(zé)人實(shí)在是太少了，這或許就是“叫好不叫座”的原因吧。僅以了解“行情”為例，多數(shù)主管領(lǐng)導(dǎo)來自醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)之外，又同時分管多個行業(yè)，了解醫(yī)藥醫(yī)療“行情”往往就需要2-3年，甚至更長，屆時離換屆也不遠(yuǎn)了。
三明將醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)存弊端歸因于“九龍治水”，解決的策略是“將三醫(yī)相關(guān)權(quán)力劃歸一個部門”，然而醫(yī)療行業(yè)有其特殊性，許多國家在政府機(jī)構(gòu)設(shè)置上采取了服務(wù)提供者與服務(wù)購買者分離這樣內(nèi)部市場化的做法。原本兩者不分的英國也開展了相關(guān)分離改革。
我們注意到本次黨和國家機(jī)構(gòu)改革的原則是“堅(jiān)持一類事項(xiàng)原則上由一個部門統(tǒng)籌、一件事情原則上由一個部門負(fù)責(zé)”，應(yīng)該說這一原則與“將三醫(yī)相關(guān)權(quán)力劃歸一個部門”有一致的地方，但是即便如此，改革方案最終還是將醫(yī)保局獨(dú)立、將藥監(jiān)局劃歸市場監(jiān)督管理總局，我想這不應(yīng)該僅僅是平衡部門利益的結(jié)果。
事實(shí)上醫(yī)保局成了后，三醫(yī)聯(lián)動面臨兩種選擇。
一是采用“集權(quán)方式、行政手段”，首先要將醫(yī)改決策和制度設(shè)計(jì)的權(quán)力集中至衛(wèi)健委和醫(yī)保局以上的部門或領(lǐng)導(dǎo)，弱化部門利益，形成合力。這要求衛(wèi)健委和醫(yī)保局有一個專業(yè)、強(qiáng)勢的共同上級。其次降藥費(fèi)、漲服務(wù)價和漲薪酬等改革主要依靠行政手段。四十年改革開放經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明管理價格和薪酬不是政府的強(qiáng)項(xiàng)，選擇這一路徑會面臨一些挑戰(zhàn)。
二是采用“分權(quán)方式、市場化手段”，首先要堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)提供方與購買方分離的制度設(shè)計(jì)，明晰界定兩者的界限（目前將本屬于服務(wù)提供方責(zé)任的藥品采購劃歸醫(yī)保局，模糊了兩者的界限），完善兩者契約關(guān)系；其次是強(qiáng)化購買方對醫(yī)療服務(wù)體系的治理作用，主要通過醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)服務(wù)提供方調(diào)整收支結(jié)構(gòu)、完善薪酬制度；再次主要通過競爭和協(xié)商談判建立價格形成機(jī)制。
目前醫(yī)保支付方式改革越來越受到重視，在一些醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)行地區(qū)，已經(jīng)看到醫(yī)院實(shí)際采購價格大幅度下降，藥占比接近國際水平的可喜局面。
當(dāng)然將醫(yī)療服務(wù)提供方與購買方分離也有一些弊端，其中之一是容易將經(jīng)費(fèi)引向疾病治療，與“由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”的目標(biāo)不符，不過這是可以完善的。
醫(yī)保局成立后，三醫(yī)聯(lián)動乃至整個醫(yī)療體制改革，又走到量“十字路口”。
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