血管擴(kuò)張藥物之三大“硝”雄——硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯，是大家熟知的血管平滑肌擴(kuò)張藥。但三者各有“鎧甲”也有“軟肋”，其差異之處鮮為人知。那么，接下來(lái)，大家跟隨筆者一起揭秘“硝”氏三雄的真面目，知己知彼，方可運(yùn)籌帷幄。

　　三大“硝”雄之起源

　　硝酸甘油問(wèn)世于1846年，意大利化學(xué)家Sobrero將其用于合成炸藥，不平凡的誕生也注定著更偉大的使命。于1879年，倫敦的WilliamMurrell第一個(gè)用硝酸甘油在臨床治療心絞痛，硝酸酯類藥物從此登上醫(yī)學(xué)舞臺(tái)，至今已歷經(jīng)百年余。1987年，研究發(fā)現(xiàn)硝酸酯藥物的作用機(jī)理是通過(guò)提供外源性一氧化氮（NO）起到擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈的作用。

　　硝酸甘油

　　硝酸甘油是硝酸酯的代表藥物，有舌下含片，靜脈、口腔噴劑和透皮貼片等多種劑型。

　　優(yōu)勢(shì)：主要用于終止缺血發(fā)作，易從口腔黏膜、胃腸道和皮膚吸收。

　?、偕嘞潞昭杆偻耆?，生物利用度可達(dá)80%，2-3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)20-30min，半衰期僅為數(shù)分鐘。②靜脈滴注起效和清除代謝快，劑量易于控制和調(diào)整，直接進(jìn)入血液循環(huán)，避免了肝臟首過(guò)清除效應(yīng)。

　　不足：

　?、倏诜o藥，有明顯的肝臟首過(guò)清除效應(yīng)，生物利用度低（不足10%）。②硝酸甘油含片有效期較短，須避光保存于密閉的棕色小玻璃瓶中，每3個(gè)月更換一瓶新藥。③不能用普通的一次性輸液器輸入硝酸甘油注射液，普通的聚氯乙烯輸液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使藥物濃度損失達(dá)40%-50%，因而應(yīng)選用玻璃瓶或其他非吸附型的特殊輸液器。臨床使用較多的是塑料輸液瓶包裝，材質(zhì)屬于聚丙烯。

　　需注意：

　?、偃缟嘞吗つっ黠@干燥需水或鹽水濕潤(rùn)，否則含化無(wú)效。含服時(shí)應(yīng)盡可能取坐位，以免加重低血壓反應(yīng)。對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁者，可在用力大便或勞動(dòng)前5~10min預(yù)防性含服。②硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理鹽水稀釋混勻后靜脈滴注，不得直接靜脈注射，且不能與其他藥物混合。

　　硝酸異山梨酯

　　有口服平片、緩釋片，舌下含片以及靜脈制劑等。

　　優(yōu)勢(shì)：用于終止缺血發(fā)作或者預(yù)防缺血發(fā)作。

　　①舌下含片較口服起效迅速、生物利用度高，維持時(shí)間較短。②平片15~40min起效，作用持續(xù)2~6h；緩釋片約60min起效，作用可持續(xù)12h。③舌下含服生物利用度約60%，3~5min起效，15min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)1~2h。

　　不足：

　?、倏诜胀耆?，但肝臟的首過(guò)清除效應(yīng)明顯，生物利用度低，僅為20%~25%。②硝酸異山梨酯母藥分子活性弱，主要的藥理學(xué)作用源于肝臟活性代謝產(chǎn)物5-單硝酸異山梨酯，半衰期4~5h，而另一個(gè)代謝產(chǎn)物2-單硝酸異山梨酯幾乎無(wú)臨床作用。

　　單硝酸異山梨酯

　　有口服平片和緩釋片兩種劑型。5-單硝酸異山梨酯，是硝酸異山梨酯的較新一代的硝酸酯藥物。

　　優(yōu)勢(shì)：主要用于預(yù)防缺血發(fā)作。

　?、倏诜苿o(wú)肝臟首過(guò)清除效應(yīng)，胃腸道吸收完全，生物利用度接近l00％。②無(wú)需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用，平片30～60min起效，作用持續(xù)3-6h，緩釋片60～90min起效，作用可持續(xù)約12h，半衰期為4-5h。③緩釋5-單硝酸異山梨酯1次/天給藥，可提供10-12h的硝酸酯低濃度期，既可避免耐藥性的發(fā)生，又可預(yù)防反跳性心絞痛，適宜于長(zhǎng)期治療。

　　不足：

　　靜脈劑型缺乏合理性：靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯延遲于同等劑量的口服制劑，彈丸式靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間，但可造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)。

　　需注意：

　　硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯兩藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征不同，故臨床應(yīng)用有差異：①急性心梗時(shí)推薦硝酸異山梨酯片舌下含服、硝酸異山梨酯注射液，不推薦使用單硝酸異山梨酯注射液。②冠心病的長(zhǎng)期治療和預(yù)防：口服兩種藥物的平片和緩釋片均有效，考慮避免硝酸酯類藥物耐藥性的發(fā)生以及患者用藥依從性，推薦使用單硝酸異山梨酯緩釋制劑。

　　三種藥物靜脈制劑藥代動(dòng)力學(xué)比較

　　硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥基本相同。不良反應(yīng)包括頭痛、低血壓、惡心、眼壓升高、顱內(nèi)壓升高、心率加快等。

　　禁忌癥包括對(duì)硝酸酯過(guò)敏、嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）、急性下壁伴右室心肌梗死、肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病、重度主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄、已使用磷酸二酯酶抑制劑等。出現(xiàn)以下情況需慎用：循環(huán)低灌注狀態(tài)、心室率＜50次/分或＞110次/分、青光眼、肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥、重度貧血。