急性腦血管疾病是指起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙疾?。òǘ虝盒阅X缺血發(fā)作和腦卒中等），早期病理均可出現(xiàn)腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高及意識障礙。每年冬季來臨之際，急性腦血管疾病發(fā)病率都會呈現(xiàn)季節(jié)性、年老性增加趨勢，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重中之重。

　　在急性腦血管疾病發(fā)病期，由于顱內(nèi)壓升高使腦循環(huán)發(fā)生障礙，加重了腦缺血和腦水腫，隨時都可能形成腦疝的危險，立即給予降低顱內(nèi)壓藥物是極為重要的治療措施。根據(jù)急性腦血管疾病相關(guān)指南—HSFC指南、2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識等等，采取控制顱壓和血壓也得到詢證醫(yī)學(xué)支持。在臨床上，常用脫水降顱壓藥物主要為20%甘露醇注射液和甘油果糖氯化鈉注射液。如何在兩藥之間選擇一個療效和安全性更優(yōu)的藥物，已成為臨床用藥的難點。

　　本文主要從適應(yīng)癥、作用機制、不良反應(yīng)及臨床療效方面評價20%甘露醇注射液和甘油果糖氯化鈉注射液的優(yōu)劣，為合理的選擇脫水降顱壓的藥物提供科學(xué)依據(jù)。

　　一、適應(yīng)癥

　　甘露醇注射液適應(yīng)癥：

　?、俳M織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。

　?、诮档脱蹆?nèi)壓。可有效降低眼內(nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓無效時或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。

　　③滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可用于預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死。

　　④作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征，肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時。

　?、輰δ承┧幬镉饬炕蚨疚镏卸荆ㄈ绨捅韧姿幬铩?、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。

　?、拮鳛闆_洗劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)。

　?、咝g(shù)前腸道準(zhǔn)備。

　　甘油果糖氯化鈉注射液適應(yīng)癥：

　　用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高，腦水腫等癥。

　　二、作用機制

　　甘露醇注射液作用機制：

　　甘露醇分子為多醇糖，難以透過毛細(xì)血管壁而提高血液的膠體滲透壓，產(chǎn)生強大的脫水、利尿作用，表現(xiàn)為降顱內(nèi)壓速度快、程度強的特點。

　　其具體的作用機制為：①稀釋血液，增加循環(huán)血容量，增加腎小管濾過率；②減少髓袢升支對NaCl的再吸收，使集合管中水的再吸收減少，從而利尿[1]。

　　甘油果糖氯化鈉注射液作用機制：

　　一方面，甘油果糖注射液是高滲透性脫水劑，滲透壓是人體血漿的七倍，經(jīng)靜脈輸液后能提高血漿滲透壓，與腦組織液形成滲透壓梯度，使水從腦轉(zhuǎn)向血漿，引起腦組織脫水、腦脊液減少，降低顱內(nèi)壓[2]；在體內(nèi)代謝為水和二氧化碳排出，最終產(chǎn)物從腎臟排出少，對腎臟無損害。

　　另一方面，甘油果糖注射液能夠很好改善腦損害后的血液流變學(xué)狀態(tài)、降低血粘度，發(fā)揮對腦水中和繼發(fā)性腦損害的保護作用[3]。

　　三、不良反應(yīng)

　　甘露醇注射液不良反應(yīng)主要為：

　　腎功能損害、腎功能衰竭、靜脈損傷及靜脈炎等，主要為泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)。在甘露醇引起的所有不良反應(yīng)中，應(yīng)特別注意急性腎功能衰竭[4]。腎衰常在使用甘露醇靜脈滴注后1~11d發(fā)病，部分病例日劑量＞200g。故為了防止甘露醇引起的腎衰，在脫水降顱內(nèi)壓過程中，要密切注意監(jiān)測病人腎功能變化，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)及時改用其他脫水藥并加以對癥治療如使用利尿藥、血液透析等，從而盡快使腎功能得到恢復(fù)。

　　甘油果糖氯化鈉注射液不良反應(yīng)：

　　可累及多個器官/系統(tǒng)，主要以皮膚及其附件損害、用藥部位損害、全身性損害為主。此外還可以引起注射部位及肢體疼痛、靜脈炎、靜脈刺穿困難等[5]。

　　有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甘油果糖氯化鈉注射液不良反應(yīng)發(fā)生主要在用藥后3~18min。故在甘油果糖氯化鈉注射液使用過程中，醫(yī)護人員應(yīng)重點觀察用藥后30min內(nèi)的臨床反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，并采用積極救治措施，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　四、臨床療效

　　目前對于甘露醇注射液和甘油果糖氯化鈉注射液脫水降顱內(nèi)壓的臨床效果文獻報道不盡相同的，存在著兩部分的聲音。

　　甘露醇注射液：

　　甘露醇作為一種傳統(tǒng)的脫水降顱內(nèi)壓藥物，作用迅速且較強，在顱腦損傷后顱內(nèi)高壓水腫高峰期，其治療療效優(yōu)于甘油果糖。

　　但也存在著不足的地方，比如降顱壓維持時間較短，有反跳現(xiàn)象，大量輸入易損害腎功能，且容易擾亂體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。鄧仁益等[6]報道，甘露醇組和甘油果糖組連用5d后減量，療程2周，治療5d后甘露醇組頭痛明顯緩解率、水腫范圍的消退均優(yōu)于甘油果糖組。

　　甘油果糖氯化鈉注射液：

　　甘油果糖氯化鈉注射液作為一種新型高滲注射液，在治療急性腦血管患者時，其安全有效，持續(xù)時間時間長，療效優(yōu)于甘露醇。但也存在著不足地方—起效緩慢。

　　黎明麗等[7]分析了甘油果糖氯化鈉注射液在治療過程的好處。好處主要為：

　?、倬S持時間長，作用穩(wěn)定，不易出現(xiàn)反跳；②利尿作用小，不產(chǎn)生水、電解質(zhì)紊亂，對腎功能影響?。虎勰芮宄踝杂苫?，起到降低血漿中游離脂肪酸及酮體含量的作用。④其中的果糖為單糖，不增加血液中血糖量，對患者血糖影響很小。⑤為高能量輸液，在體內(nèi)代謝成水和二氧化碳，產(chǎn)生熱量，促進腦代謝，增加腦細(xì)胞活力。⑥能更好地改善腦外傷后的血液流變學(xué)狀態(tài)和降低粘度，發(fā)揮對腦水腫和繼發(fā)性腦損害的保護作用。

　　五、總結(jié)

　　甘露醇注射液和甘油果糖氯化鈉注射液均可改善顱高壓癥狀及神經(jīng)功能缺損，其強大的脫水降顱壓作用各有千秋、各有弊端，但均難以達到理想脫水劑的要求。此外，在臨床應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)甘油果糖氯化鈉注射液存在著濫用的情況，這無疑加大了用藥選擇的難度。

　　綜合甘露醇注射液和甘油果糖氯化鈉注射液的作用機制、不良反應(yīng)及臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合或者交替應(yīng)用能夠產(chǎn)生互補作用，且用藥相對安全、脫水降顱內(nèi)壓效果確切。在不影響臨床療效的前提下，兩藥聯(lián)合或者交替應(yīng)用既減少了甘露醇注射液的用量，又彌補了甘油果糖氯化鈉注射液起效緩慢的不足，有效地減少了單用甘露醇注射液的不良反應(yīng)，值得在臨床上推薦。