經(jīng)過三十多年的探索與推進，我國基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)實現(xiàn)了制度的全覆蓋，當前我國醫(yī)保制度發(fā)展的重點需要從制度的覆蓋向制度的結構性調整轉移，制度的結構性調整既包括制度間的整合，也包括制度內部結構的轉變。

　　由于歷史原因，我國的醫(yī)保制度分為職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及當前正在整合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。制度的分設形成了不同的制度結構，未來我國基本醫(yī)療保險的內部結構調整方向應該是門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌結合的模式，但目前無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在門診統(tǒng)籌建設上都存在諸多的問題。

　　一、門診統(tǒng)籌的發(fā)展

　　對于門診或許大家并不陌生，因為大家只要去過醫(yī)院就會發(fā)現(xiàn)有門診部這樣的字樣。對于醫(yī)院而言，門診是其診療的一個環(huán)節(jié)，一般患者去醫(yī)院首先大多去的是門診部，廣義上的門診也包括門急診。經(jīng)過門診，醫(yī)生會對患者的病情進行診斷，如果門診可以治好，患者便可就此打住。如若病情較為復雜和特殊，患者則需要住院，然后就是出院、轉院或死亡等結果。這是醫(yī)院一般的診療流程，而對于醫(yī)保的支付方會依據(jù)醫(yī)院提供的服務來支付費用，分為門診和住院。

　　對于新農(nóng)合制度而言，在21世紀初期主要局限于保大病，當時報銷的主要是大病的費用；但是發(fā)現(xiàn)大病并不能很好地解決農(nóng)民的看病問題，后來就建立了門診統(tǒng)籌，形成了門診統(tǒng)籌、家庭賬戶及門診大病等模式，但是由于制度設計的混亂和保障水平的有限，當前面臨著亟需改革的狀況。

　　對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險而言，在2009年制度創(chuàng)立的初期就試圖建立門診統(tǒng)籌制度，雖然使部分居民獲得了門診保障，也有的地方探索與分級診療結合等，取得了一定的成效；但由于保障水平有限，基層醫(yī)療服務能力薄弱等原因，居民的門診統(tǒng)籌也并不是很理想。

　　而對于職工醫(yī)療保險而言，國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)的出臺給我國職工基本醫(yī)療保險制度賦予了獨特的“統(tǒng)賬結合”模式。一般情況下，統(tǒng)籌賬戶主要解決的是住院費用，而門診費用主要是由個人賬戶來承擔。這在早期對于激勵參保、增強患者的節(jié)約意識等起到積極作用。但是這種模式的弊端也日益暴露，為人所詬病的主要是個人賬戶制度。由于個人賬戶具有某種程度的私人專屬性，不具有保險所要求的互助共濟性，實際上患者只能自己承擔門診醫(yī)療費用。我們知道，門診本身是具有多樣性的，依據(jù)病況分為多類，有的門診花費較少，如普通感冒，去醫(yī)院后醫(yī)生會建議多喝熱水或吃幾片藥就可以恢復了；而有的門診則花費較多，如高血壓和糖尿病之類的慢性病，需要長期的服用藥品或檢查。而個人賬戶的私人專屬，使部分醫(yī)保基金缺乏互濟性。

　　舉個例子

　　假如李某身體較為健康，平時只有一些頭疼發(fā)熱的小毛病，其很少看門診或根本不用去看門診，這時李某的個人賬戶會有大量的結余；而張某由于身體健康狀況較差，患有多種慢性病，需要經(jīng)常去看門診吃藥，消耗了大量錢財，個人賬戶根本不夠用。李某由于個人賬戶有大量的結余，就會想著法兒的去花這個錢，于是一些地方有的用個人賬戶去支付柴米油鹽或去購買健身卡什么的；而個人賬戶不夠的人會想著從門診轉到住院，或者干脆就不去就醫(yī)，進而引發(fā)健康的惡化。鑒于這樣的情況，一些地方開始探索通過制度結構調整來保障患者的利益和醫(yī)?；鸬暮侠砝茫藭r門診統(tǒng)籌便是一個可取的方式。如南通市在2000年就出臺了將門診大病納入統(tǒng)籌支付的規(guī)定，雖然這并不是嚴格意義上的門診統(tǒng)籌，但卻是有益的探索。

　　2011年國務院辦公廳發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中提到，“擴大門診統(tǒng)籌實施范圍，普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的醫(yī)保目錄內藥品和收取的一般診療費按規(guī)定納入支付范圍；積極探索職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。”當前各地的門診統(tǒng)籌較為繁雜多樣，在名稱上各不相同，如東莞市使用的是特定門診，長沙市使用的是特殊病種門診，沈陽市使用的是門診規(guī)定病種，重慶市使用的是特殊疾病門診，而南京市的職工群體對應的是門診慢性病，居民對應的是門診大病。具體的保障方式也各不同，有的依據(jù)費用支付，有的劃定病種支付；具體的操作方面，如資金來源、報銷比例、起付線、封頂線等也各異。

　　二、建立門診統(tǒng)籌的意義

　　第一，有利于減輕患者的門診費用風險。前文已經(jīng)提及門診的費用并不都是小額費用，有些慢性病患者需要支付大量的門診費用。門診統(tǒng)籌可以彌補門診費用無互助共濟方式進行保障的缺陷，可以有效減輕患者的門診費用壓力。

　　第二，有利于促進合理就醫(yī)秩序的形成。當前的門診就醫(yī)較為混亂，如職工醫(yī)保的門診費用由個人賬戶承擔，對就醫(yī)行為不具有約束力。所以建立門診統(tǒng)籌和設計合理的報銷比例，有利于調節(jié)患者的就醫(yī)行為，促進分級診療的實現(xiàn)。

　　第三，有利于發(fā)揮醫(yī)保基金的團購作用。近幾年門診費用增長較快，由于門診就醫(yī)的較為混亂，醫(yī)?；鸬睦幂^為分散，難以控制門診費用的增長。建立門診統(tǒng)籌可以發(fā)揮基金的團購作用，配套一定的支付方式會有效降低門診的不合理費用，節(jié)約醫(yī)保基金。

　　第四，有流于減少不合理的診療行為。由于門診保障缺失或不足，使一些本來門診就能解決的問題變成住院診療，這就使診療的趨利升級，造成醫(yī)療資源的浪費。建立門診統(tǒng)籌可以提供門診費用的保障，減少不合理的診療行為。

　　三、門診統(tǒng)籌面臨的具體問題

　　2016年我國普通門急診費用是2566億元，比2015年增長了11.3%；2016年的門診大病費用是844億元，比去年增長的9.8%。平時大家關注較多的是住院費用，但是門診費用的增長也是很快的，像北京和上海地區(qū)的門診費用占比已經(jīng)超過住院費用了，因此門診這塊也是需要值得警惕的。另外，現(xiàn)有的就醫(yī)秩序仍然是大病小病涌向三級醫(yī)院，2016年全國的門診量近80億次，加之現(xiàn)有無序的就醫(yī)格局沒有實質改變。這些都對醫(yī)保門診統(tǒng)籌建設構成了挑戰(zhàn)。

　　第一是政策混亂對醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)。當前的門診政策差異較大，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保由于歷史原因本身就有差異，制度內的差異和地區(qū)間的差異都對我國建立門診統(tǒng)籌形成嚴峻考驗。有的地方以病種為依據(jù)是否給予門診報銷，有的地方則是按照費用的高低來劃定；對于大病門診保障的報銷比例如何界定，對于高額門診費用的起付線與封頂線及報銷比例又該如何界定等等，都是選取門診統(tǒng)籌模式時需要考慮的因素。

　　第二是醫(yī)療服務體系對門診統(tǒng)籌的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有的醫(yī)療服務供給仍然是倒金字塔結構，大量的醫(yī)療服務還是由三級醫(yī)院來提供的，而基層醫(yī)療機構服務能力較低，患者還是往高層次醫(yī)療機構流動?，F(xiàn)有的資源配置與就醫(yī)無序會使門診統(tǒng)籌政策難以發(fā)揮對分級診療的促進作用和對有序就醫(yī)的調節(jié)作用。一旦處理不好門診統(tǒng)籌與分級診療的關系則會加劇現(xiàn)有的資源配置不合理和服務供給體系的亂象。

　　第三，醫(yī)療需求對門診統(tǒng)籌形成的挑戰(zhàn)。門診的數(shù)量較大，近80億次的門診量對基金形成嚴峻的考驗。尤其是老齡化的加劇，一些慢性病群體將會增多，到那時需要考慮門診統(tǒng)籌的基金能否承受；而且隨著醫(yī)療服務價格的調整，門診支付也面臨較大的壓力。另外，制度本身會對需求也有一定的誘導作用，因此醫(yī)療需求的不確定性會給門診統(tǒng)籌基金帶來一定的風險。

　　四、構建門診統(tǒng)籌的思考

　　合理的門診統(tǒng)籌制度有利于改變現(xiàn)有職工醫(yī)保不合理的結構，使制度朝著門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌的方向發(fā)展，促使醫(yī)?；鹄玫淖顑?yōu)化；促進分級診療的推進和改善不合理的就醫(yī)秩序。發(fā)揮基金的團購作用，減輕門診高額負擔。因此構建門診統(tǒng)籌需要對現(xiàn)有的政策進行評估和預測，在此基礎上進行整合和創(chuàng)新。

　　一是明確門診保障的原則。門診統(tǒng)籌是為了解決患者門診費用較高而引發(fā)的經(jīng)濟風險，因此門診保障要堅持循序漸進和適度保障的原則，不能急于建立起付線較低的普通門診保障，這樣容易誘導需求，而且會出現(xiàn)住院轉門診的現(xiàn)象等，使門診走向泛福利化方向。普通門診有可能是未來的發(fā)展方向，但是當前的醫(yī)?；鹗请y以承受的。而且保障的水平需要評估和論證，如起付線和報銷比例等需要與當?shù)蒯t(yī)保基金的實際情況結合。

　　二是確定門診統(tǒng)籌的目標。門診統(tǒng)籌建立后要實現(xiàn)服務可及、費用可負擔和基金可持續(xù)的目標。門診統(tǒng)籌首先要讓患者能夠得到醫(yī)療服務，如可以與基層醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生結合。保障的結果是使患者可負擔大額的門診費用，近年來雖然醫(yī)保在一定程度上減輕了患者的費用承擔壓力，但患者仍有很大的負擔，所以要保障患者能夠合理負擔門診費用。門診統(tǒng)籌基金是關鍵地方，要有科學合理的支付方式與之匹配，如按人頭付費、病種付費等，確?；鸢踩\行。

　　三是處理門診統(tǒng)籌的聯(lián)動。正確處理好門診統(tǒng)籌與分級診療、基層醫(yī)療機構、家庭醫(yī)生等的關系。雖然分級診療的實現(xiàn)要以醫(yī)療資源的合理配置為前提，但是門診統(tǒng)籌也可以助推分級診療，如可以設置不同級別的門診報銷比例，但是需要注意的是有些地區(qū)實施的強制性基層社區(qū)首診不具有可推廣性。同時，可以與基層醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生結合，發(fā)揮家庭醫(yī)生的“守門人”作用，將門診服務分流到基層。

　　最后需要說明的是職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌的籌資問題，當前職工醫(yī)保個人賬戶的弊端不斷凸顯，所以各種關于個人賬戶的解決對策不斷出現(xiàn)，有的建議購買商業(yè)保險，有的建議直接取消，當前這些似乎都難以實現(xiàn)。

　　如果拿個人賬戶的錢來充實門診統(tǒng)籌是一個值得各地學習的方法，這樣就可以活化個人賬戶，提高醫(yī)?；鸬睦眯?，增強基金的互助共濟作用。當前劃轉個人賬戶建立門診統(tǒng)籌也需要謹慎劃定比例，當前各地個人賬戶的轉入比例差距較大，改革力度過大反而不利于改革的進展。

　　因此，在各地醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度較為混亂的背景下，需要在中央層面有所回應，以理順門診統(tǒng)籌的思路，便于醫(yī)保制度及早地穩(wěn)定和定型。