精神分裂癥共病抑郁的治療：Meta分析 | 研究速遞

2017-09-23 來源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：?本項系統(tǒng)綜述及meta分析顯示，抗抑郁藥針對精神分裂癥患者的抑郁可能具有一定療效，但現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高且不一致。臨床中針對精神分裂癥患者使用抗抑郁藥是可行的，但需結(jié)合患者的具體情況制定決策。

　　數(shù)據(jù)顯示，精神分裂癥患者共病抑郁的比例在50%以上。相比于未共病抑郁的患者，共病患者的精神病性事件發(fā)作更為頻繁，發(fā)病時間更長，合并物質(zhì)濫用及自殺的比例更高，生活質(zhì)量更差。盡管存在明確的治療需要，但目前尚缺乏特異性的指導(dǎo)意見。

　　一項9月7日在線發(fā)表于《英國精神病學(xué)雜志》的系統(tǒng)綜述及meta分析中，來自英國伯明翰大學(xué)的三位研究者試圖綜合現(xiàn)有證據(jù)，評估抗抑郁藥針對精神分裂癥患者共病抑郁癥狀的療效及安全性。研究者對MEDLINE、Embase等主流學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索，所納入的均為隨機(jī)對照研究或準(zhǔn)實驗研究，受試者為18歲及以上的精神分裂癥及相關(guān)障礙患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化量表或臨床晤談確定存在抑郁，干預(yù)措施為抗抑郁藥vs.常規(guī)治療或安慰劑，轉(zhuǎn)歸包括應(yīng)答情況及連續(xù)性指標(biāo)，即抑郁量表減分。

　　研究結(jié)果

　　本次分析共納入了26項符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究。這些研究中，使用頻率最高的是SSRIs類抗抑郁藥，其次為TCAs。值得注意的是，這些研究的質(zhì)量普遍不高，樣本量超過50的研究不到一半，且僅有4項研究預(yù)先計算了樣本量。26項研究中，有19項并不滿足現(xiàn)行隨機(jī)對照研究的報告標(biāo)準(zhǔn)，提示進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究的必要性。

　　8項研究報告了抗抑郁藥及對照治療下患者在終點時應(yīng)答/未應(yīng)答的情況。針對這些研究的meta分析顯示，抗抑郁藥相比于對照治療具有小幅優(yōu)勢；這一差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，匯總危險差為-0.19（95%CI-0.27~-0.11，I^2=1%），所對應(yīng)的需治數(shù)（NNT）為5（95%CI4-9）。

　　量表減分方面，針對17項研究的隨機(jī)效應(yīng)meta分析顯示，抗抑郁藥似乎優(yōu)于對照治療，SMD-0.24（95%CI-0.48~0.01）。然而，在排除了一項樣本量很小且效應(yīng)值較大的研究后，敏感性分析提示這一優(yōu)勢已不具有統(tǒng)計學(xué)意義，無論抗抑郁藥整體或具體某一類抗抑郁藥均是如此。

　　所有抗抑郁藥中，只有西酞普蘭的樣本量足夠支持單藥分析。四項相關(guān)研究（n=324）均使用HRSD作為評估工具，但異質(zhì)性較強(qiáng)，隨機(jī)效應(yīng)模型無陽性發(fā)現(xiàn)。

　　不過，若使用Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）作為評估工具，抗抑郁藥則顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢，效應(yīng)值為中等（SMD=-0.47,95%CI-0.92~-0.02）。

　　討論

　　本項系統(tǒng)綜述及meta分析研究顯示，抗抑郁藥針對精神分裂癥患者的抑郁癥狀可能有一定療效，但證據(jù)混雜且不一致。就研究而言，日后應(yīng)充分考慮到當(dāng)前研究在方法學(xué)中的局限之處，并開展更大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗；就臨床而言，目前使用抗抑郁藥治療精神分裂癥患者的抑郁仍是可行的，但需要充分考慮到每位患者的具體情況。

　　文獻(xiàn)索引：GregoryA,etal.Treatmentofdepressioninschizophrenia:systematicreviewandmeta-analysis.BrJPsychiatry.2017Sep7.pii:bjp.bp.116.190520.doi:10.1192/bjp.bp.116.190520.[Epubaheadofprint]Review.

　　附：《中國精神分裂癥防治指南》（第二版）針對精神分裂癥抑郁癥狀的治療推薦

　　抑郁癥狀也是精神分裂癥的常見癥狀，精神分裂癥抑郁癥狀的發(fā)生率在20-70%，自殺率較高。

　　1.藥物治療

　?。?）三環(huán)類抗抑郁藥：對于有抑郁癥狀的精神分裂癥患者采用三環(huán)類抗抑郁藥的維持治療可以減少抑郁癥狀，但三環(huán)類抗抑郁藥副作用嚴(yán)重且有撤藥反應(yīng)，目前不作為首選用藥。

　?。?）新型抗抑郁藥：在SSRI類抗抑郁藥中，舍曲林50mg/d作為首選藥物合并抗精神病藥物治療精神分裂癥的抑郁癥狀是安全有效的（證據(jù)類別A，推薦1級）。NaSSA類：米氮平30mg/d對精神分裂癥抑郁癥狀有改善作用（證據(jù)類別B，推薦2級）。

　　（3）鋰鹽：有關(guān)精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用碳酸鋰治療的研究大多集中在急性加重期，而很少用于慢性維持期?？偟膩碚f，對于精神分裂癥的精神病后抑郁或精神病伴有抑郁癥狀，合用抗抑郁藥療效不滿意者，可以考慮使用碳酸鋰。

　?。?）第二代抗精神病藥：在精神分裂癥急性期，抑郁癥狀隨著陽性癥狀的緩解而減輕。有證據(jù)顯示第二代抗精神病藥在治療伴發(fā)的抑郁癥狀方面較第一代更有效。

　　在鞏固期階段，首發(fā)精神分裂癥患者相比多次發(fā)作的精神分裂癥患者更容易出現(xiàn)一段時間的抑郁。針對這兩種情況，使用第二代抗精神病藥治療均有效。而且第二代抗精神病藥也可有效改善慢性精神分裂癥患者的抑郁癥狀。

　　2.心理治療

　　心理干預(yù)特別是認(rèn)知行為治療對于精神分裂癥的抑郁癥狀也是有效的。最近幾年，有大量的研究報道了認(rèn)知-行為干預(yù)在精神病性障礙中的應(yīng)用。Cochrane的匯總分析也顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療（包括藥物治療）外增加認(rèn)知－行為干預(yù)，不但能減輕精神癥狀，而且能減少住院時間，改善總體心理社會功能。在精神分裂癥和相關(guān)障礙中應(yīng)用最多的認(rèn)知－行為干預(yù)包括：

　?。?）促進(jìn)對疾病自然病程的共同理解，從而鼓勵患者自愿參與到治療過程中。

　　（2）識別導(dǎo)致癥狀惡化的因素。

　?。?）學(xué)習(xí)并加強(qiáng)如何減輕癥狀和壓力的技巧。

　　（4）減少生理沖動。

　?。?）測試可能支持妄想的關(guān)鍵信念。

　?。?）發(fā)展解決問題的策略，以減少復(fù)發(fā)。

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