顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一，年發(fā)病率為（2～16）/20萬(wàn)，是發(fā)病率居第三位的腦血管意外，僅次于腦血栓和高血壓性腦出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率高達(dá)40%～60%，幸存者中約30%需要長(zhǎng)期護(hù)理，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量和生命健康[1]。臨床上主要采用開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，與開顱手術(shù)相比，血管內(nèi)栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院天數(shù)短等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于自身基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體系統(tǒng)功能較差、術(shù)后恢復(fù)較慢的老年患者[2]。研究顯示，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血的老年患者，血管內(nèi)栓塞可取得較好的治療效果，并可明顯改善預(yù)后[3]。目前，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究主要集中于血管內(nèi)栓塞治療的有效性、安全性及兩種手術(shù)方式治療效果的比較，而在單獨(dú)采用血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后影響因素方面的研究不多。本研究通過(guò)回顧性分析老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，探討影響血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的相關(guān)因素，為改善顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2013年3月至2015年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院收治的75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血；③經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療；④患者臨床資料完整，隨訪過(guò)程順利并對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形者；②合并嚴(yán)重的肝腎疾病、心臟病、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病等患者。符合入選條件的共75例患者，男17例，女58例；年齡50～85歲，平均（67.8±16.2）歲；術(shù)前根據(jù)世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WorldFederationofNeurosurgicalSocieties，WFNS）委員會(huì)制定的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為[4]：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)3例；采用Fisher分級(jí)法在CT上評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔出血量：1級(jí)30例，2級(jí)22例，3級(jí)13例，4級(jí)8例，5級(jí)2例；動(dòng)脈瘤位置：大腦中動(dòng)脈39例，大腦前或前交通動(dòng)脈21例，頸內(nèi)動(dòng)脈11例，椎基底動(dòng)脈4例；動(dòng)脈瘤直徑：＜10mm42例，≥10mm33例；手術(shù)時(shí)間：0～3天44例，4～10天28例，≥11天3例；有分流依賴性腦積水11例，無(wú)分流依賴性腦積水64例；術(shù)后有并發(fā)癥21例，無(wú)并發(fā)癥53例。

　　1.2、治療方法

　　所有患者均于全身麻醉插管下行血管內(nèi)栓塞術(shù)，股動(dòng)脈穿刺置管，全身肝素化后采用美國(guó)EV3公司的Axiumx彈簧圈行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后給予尼莫地平抗血管痙攣治療。支架置入者需術(shù)后每日口服氯吡格雷和阿司匹林：硫酸氫氯吡格雷片（法國(guó)賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130007；規(guī)格：75mg/片），75mg/d，1次/天；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078；規(guī)格：100mg/片），100mg/d，1次/天。術(shù)后腦室出血及梗阻者需行腦室外引流治療，分流依賴性

　　腦積水患者行腦室-腹腔引流術(shù)治療。

　　1.3、隨訪及評(píng)分

　　采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，采用改良Rankin評(píng)分量表（modifiedRankinscale，mRS）評(píng)價(jià)患者的預(yù)后，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全無(wú)癥狀；1分為有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助，能照料自己的日常生活；3分為中度殘疾，需要部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分為中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需要?jiǎng)e人幫助；5分為重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴別人；6分為死亡。將mRS評(píng)分為0～2分者納入預(yù)后良好組（63例），3～6分者納入預(yù)后不良組（12例）。

　　1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理。兩組患者基本資料（包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、WFNS分級(jí)、Fisher分級(jí)、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、分流依賴性腦積水及并發(fā)癥）的比較采用χ2檢驗(yàn)。將各因素作為自變量建立Logistic回歸模型，將預(yù)后情況作為因變量，采用Logistic回歸進(jìn)行多因素結(jié)果的分析。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者基本資料比較

　　預(yù)后良好組60～65歲患者占比、WFNS分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者占比、Fisher分級(jí)1～2級(jí)患者占比均明顯高于預(yù)后不良組（60.3%︰25.0%，90.5%︰50.0%，79.4%︰16.7%）（P＜0.05）；有分流依賴性腦積水患者占比、有并發(fā)癥患者占比均明顯低于預(yù)后不良組（7.9%︰50.0%，20.6%︰75.0%）（P＜0.05）。兩組患者性別比例、基礎(chǔ)疾病患病情況、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、75例患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療后預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

　　75例患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后危險(xiǎn)因素包括Fisher分級(jí)3～4級(jí)（OR＝2.395，P＝0.035）和有分流依賴性腦積水（OR＝2.475，P＝0.024）（表2）。

　　3、討論

　　本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，75例患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后危險(xiǎn)因素包括Fisher分級(jí)3～4級(jí)和有分流依賴性腦積水。Fisher分級(jí)3～4級(jí)的患者和有分流依賴性的患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療后預(yù)后較差。Fisher分級(jí)是經(jīng)影像學(xué)判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重程度的方法。Fisher分級(jí)3級(jí)（廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫）和4級(jí)（基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血）患者嚴(yán)重程度高于Fisher分級(jí)2級(jí)（僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血）、1級(jí)（僅見(jiàn)基底池出血）及0級(jí)（未見(jiàn)出血或僅腦室出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血）患者，且Fisher分級(jí)3～4級(jí)的患者發(fā)生血管痙攣的危險(xiǎn)性高于Fisher分級(jí)0～2級(jí)的患者，因此此類患者預(yù)后較差。本研究中，23例Fisher分級(jí)3～4級(jí)患者預(yù)后不良率為43.5%，而52例Fisher分級(jí)1～2級(jí)患者預(yù)后不良率為3.8%，差異具有顯著性。老年患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，其出血量往往多于年輕人，這可能與老年患者多存在不同程度的腦萎縮和蛛網(wǎng)膜下腔體積增大有關(guān)[5，6]。同時(shí)，老年蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中高血壓的患病率高于年輕人，且血壓越高，出血程度越嚴(yán)重[7，8]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，出血量是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，出血量越多，預(yù)后越差[9-11]，這可能與出血引發(fā)的血管痙攣有關(guān)。研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔積血越多，發(fā)生癥狀性血管痙攣的概率越大，而血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥之一，也是患者致殘、致死的主要原因[12-14]。

　　本研究發(fā)現(xiàn)，分流依賴性腦積水也是影響動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的重要因素，其中11例有分流依賴性腦積水患者的預(yù)后不良率為54.5%，而64例無(wú)分流依賴性腦積水患者的預(yù)后不良率僅為9.4%，差異具有顯著性。腦積水是動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生于3天內(nèi)的為急性腦積水，4～13天的為亞急性腦積水，超過(guò)14天的為分流依賴性腦積水，又稱慢性腦積水。研究發(fā)現(xiàn)，老年動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后腦積水發(fā)生率明顯高于年輕人，這可能與老年人對(duì)腦脊液的吸收較差有關(guān)[15-17]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，分流依賴性腦積水是影響動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，有分流依賴性腦積水患者較無(wú)分流依賴性腦積水患者的預(yù)后差，這可能與分流依賴性腦積水會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損害、認(rèn)知功能缺陷及加速病情發(fā)展等有關(guān)[18-20]。

　　綜上所述，老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療預(yù)后危險(xiǎn)因素為Fisher分級(jí)3～4級(jí)和有分流依賴性腦積水。臨床上對(duì)于血管內(nèi)栓塞治療后出血量較多和有分流依賴性腦積水的老年患者，應(yīng)盡早采取措施，降低其致殘率和致死率。