性腎臟?。–KD）發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已成為全球性的健康問(wèn)題。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析（MHD）患者顯著增加，研究證實(shí)，心血管疾病是維持性血液透析患者死亡的重要原因。本文就MHD患者心血管事件的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了總結(jié)。

　　傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

　　高血壓

　　高血壓是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是心血管及其他并發(fā)癥的重要因素。與普通人群相比，MHD患者高血壓特點(diǎn)表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大，血管順應(yīng)性下降。MHD患者高血壓的發(fā)病機(jī)制：水鈉潴留，細(xì)胞外水負(fù)荷過(guò)重，水分超濾不充分是MHD患者難治性高血壓的主要因素。交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度興奮，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)功能紊亂等。

　　透析后收縮期壓與心血管病死率呈U形關(guān)系：收縮壓高于180mmHg或低于110mmHg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，過(guò)高和過(guò)低血壓均會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。MHD患者血壓控制的靶目標(biāo)不應(yīng)與普通人群相同，但對(duì)于MHD患者血壓控制靶目標(biāo)尚缺乏一致定論。

　　脂質(zhì)代謝紊亂

　　因脂解酶活性降低，約80%的MHD患者存在脂代謝紊亂，50%的患者存在至少2種不同的脂代謝紊亂，脂質(zhì)代謝紊亂是引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。由于透析膜的生物相容性可造成脂蛋白酯酶抑制物產(chǎn)生增多形成高TG血癥，進(jìn)而TG分解產(chǎn)生非酯化脂肪酸，可增加患者血管通透性，促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）進(jìn)入并沉積于細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)大量血小板黏附于血管壁形成栓塞，并降低患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的活性最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，促發(fā)心血管事件，增加患者死亡率。

　　非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

　　貧血

　　MHD相關(guān)性貧血的主要原因是促紅細(xì)胞生成素合成減少，導(dǎo)致血促紅細(xì)胞生成素水平下降。尿毒癥毒素刺激，如甲狀旁腺激素（PTH），可增加紅細(xì)胞內(nèi)鈣含量，影響紅細(xì)胞完整性，增加紅細(xì)胞破壞率。PTH還可影響內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，間接導(dǎo)致對(duì)內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的抵抗。營(yíng)養(yǎng)不良、炎性反應(yīng)狀態(tài)也是MHD相關(guān)性貧血的常見(jiàn)原因。感染、慢性心力衰竭、血管硬化、腎功能下降、透析不充分等都是炎性反應(yīng)的原因。炎性反應(yīng)可通過(guò)多種途徑抑制促紅細(xì)胞生成素的活性，影響紅細(xì)胞的生成，加強(qiáng)外周紅細(xì)胞的清除，導(dǎo)致貧血；炎性反應(yīng)也可使鐵的利用發(fā)生障礙，導(dǎo)致缺鐵性貧血。

　　血紅蛋白降低是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低血紅蛋白水平可顯著增加血液透析患者心血管事件發(fā)病率。2012年KDOQI指南指出腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為男性<130g/L，女性<120g/L。促紅細(xì)胞生成素和鐵劑是治療腎性貧血的利器，大大改善了患者的貧血狀態(tài)，但是，要避免矯枉過(guò)正。因過(guò)高的血紅蛋白水平并不能改善左心室肥厚情況，反而增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

　　營(yíng)養(yǎng)不良-炎性反應(yīng)-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征

　　MHD治療的患者機(jī)體處于持續(xù)微炎性反應(yīng)狀態(tài)，外部原因：透析液中細(xì)菌或外毒素通過(guò)反超進(jìn)入機(jī)體、復(fù)用透析器消毒液殘留、透析器膜生物相容性差、留置靜脈插管局部感染等。就患者本身而言，MHD患者合并疾病較多，加之貧血，營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下等原因常見(jiàn)，易進(jìn)入慢性微炎性反應(yīng)狀態(tài)。

　　微炎性反應(yīng)狀態(tài)表現(xiàn)為炎性因子表達(dá)增加，如C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素（IL）-6、白細(xì)胞、纖維蛋白原等升高。其中CRP與IL-6在預(yù)測(cè)透析患者全因病死率和心血管不良事件方面具有重要意義。

　　炎性反應(yīng)還能引起胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等間接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。同時(shí)又積極參與血管重塑，促進(jìn)血管鈣化。微炎性反應(yīng)狀態(tài)可抑制食欲，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)的攝入不足，抑制白蛋白、肌肉蛋白的合成，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

　　鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)

　　鈣磷代謝紊亂是MHD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是MHD患者發(fā)生心血管疾病的重要機(jī)制之一。鈣磷代謝紊亂表現(xiàn)為低鈣、高磷和高PTH。高磷血癥是CKD患者心血管和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。過(guò)多攝入食物、透析不充分、缺乏不含鈣的磷結(jié)合劑是我國(guó)MHD患者高血磷的常見(jiàn)原因。另外，高血磷、高血鈣及高PTH水平增加全因和心血管疾病的病死率，且增高的鈣磷乘積是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈鈣化的患病率和嚴(yán)重性與高血磷、鈣磷乘積和鈣攝入量增加顯著相關(guān)。因此，患者應(yīng)早期監(jiān)測(cè)血鈣、磷、全段甲狀腺旁腺激素（iPTH）水平，及時(shí)糾正鈣磷代謝紊亂，減少心血管疾病的發(fā)生。

　　透析因素

　　血液透析的非生理性負(fù)荷可能增加心臟病病死率，對(duì)于已有冠狀動(dòng)脈循環(huán)障礙和左室功能異常的患者，血液透析時(shí)血容量或電解質(zhì)的大幅度波動(dòng)相當(dāng)于一次"應(yīng)激試驗(yàn)"。透析日的低血壓及低血糖風(fēng)險(xiǎn)均高于透析間期。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD患者重要的血管通路，血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為靜脈回流增加，過(guò)多回流可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心率加快，誘發(fā)心力衰竭。另外，透析材料生物相容性差、透析液污染、血流動(dòng)力學(xué)改變都可促進(jìn)機(jī)體的炎性反應(yīng)，增加心血管的損傷。

　　其他因素

　　MHD患者均存在不同程度的胰島素抵抗，胰島素抵抗與患者的脂代謝紊亂、微炎性反應(yīng)狀態(tài)、心血管疾病發(fā)生相關(guān)。大中分子毒素刺激、相對(duì)分子質(zhì)量>500的中大分子不易被血液透析清除，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。MHD患者補(bǔ)鐵較為常見(jiàn)，因其可引起氧化和內(nèi)皮功能受損從而增加了心血管疾病的危險(xiǎn)性。