肝癌消融術、肝切除術及肝移植術已成為治療原發(fā)性肝癌的3種根治性治療方法[1，2]，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)性和可重復性[3]。然而由于肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺，常規(guī)CT引導下經皮消融可能導致肺直接損傷[4]，甚至引起膽管支氣管瘺等嚴重并發(fā)癥[5]，限制了消融技術的應用。本研究旨在探討CT引導下人工氣胸技術在肝臟膈頂腫瘤微波消融治療中的應用價值。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2015年10月至2016年10月于本院接受CT引導下人工氣胸輔助的經皮肝惡性腫瘤微波消融治療的患者41例為研究對象。納入標準：①經肝穿刺細胞學和（或）病理學診斷為原發(fā)性肝癌；②肝轉移瘤病例原發(fā)灶獲得根治，無肝外轉移，肝轉移瘤病灶可獲得完全消融；③需要消融的病灶中，至少有1個病灶鄰近膈頂（距膈肌距離＜12.5px）；④卡氏行為狀態(tài)（KPS）評分≥90分，可耐受射頻消融治療或微波消融治療；⑤采用胸腔穿刺置管術建立人工氣胸輔助，然后完成經皮穿刺微波消融治療。排除標準：①未經肝穿刺細胞學和（或）病理學診斷為原發(fā)性肝癌；②肝轉移瘤病例原發(fā)灶未獲得根治，有肝外轉移灶；③KPS評分＜90分，不能耐受射頻消融治療或微波消融治療；⑤不能耐受人工氣胸操作者。所有患者均于術前簽署知情同意書，本院醫(yī)學倫理學機構已對本研究審核批準。入選患者中，男32例，女9例；年齡34～78歲，平均（57.9±10.5）歲；原發(fā)性肝癌21例，14例有1個病灶，4例有2個病灶，3例有3個病灶；20例為肝炎后肝硬化，9例合并脾功能亢進；肝功能Child-Pugh分級均為A級。肝轉移瘤20例，其中結直腸癌肝轉移瘤12例，食管癌肝轉移瘤3例，胃癌肝轉移瘤2例，胰腺癌2例，宮頸癌肝轉移瘤1例；13例有1個病灶，5例有2個病灶，2例有3個病灶。41例患者共有60個病灶，27例為單個腫瘤；14例為2～3個病灶，共有33個病灶。41例患者共有44個病灶位于肝臟膈頂，其中肝ⅣA段病灶7個、肝Ⅶ段病灶11個、肝Ⅷ段病灶26個。病灶直徑為1.0～220.00000000000003px，其中＜75px18例、3.0～125px16例，＞125px7例。

　　1.2、儀器與設備

　　CT應用德國西門子SOMATOM（Emotion16-sliceconfiguration）；微波消融儀器選用南京康友微波腫瘤治療系統(tǒng)（KY-2000）；胸腔穿刺置管裝置選用美國14GArrow中心靜脈導管。

　　1.3、治療方法

　　完善術前檢查。穿刺點局部麻醉＋靜脈強化麻醉。根據(jù)病灶位置選擇相應體位進行CT掃描。掃描后確定人工氣胸穿刺點，水平位置選擇在肝臟膈頂頭側1.5～50px，矢狀位在腋前線、鎖骨中線，測定胸壁距離、預估穿刺深度。局部麻醉后用14GArrow中心靜脈導管穿刺，在臟層胸膜和壁層胸膜間置入導絲、擴皮，常規(guī)置入14G中心靜脈導管，置管深度為8～250px。先注入空氣100ml，重復掃描CT，觀察可見氣胸、中心靜脈管位置理想，表明人工氣胸建立成功，妥善固定導管。注入適量氣體，使右肺逐漸萎陷收縮、直至萎陷右肺與肝臟膈頂腫瘤產生安全距離（一般≥50px）。根據(jù)病灶位置和大小確定微波針穿刺點，設計穿刺角度和穿刺距離。微波消融針精準穿刺入腫瘤，完成消融，使消融范圍超過瘤灶0.5～25px。穿刺路徑分為經皮經肝和經皮經膈肌。消融完成后，利用右胸膜腔穿刺置管抽吸注入氣體，使受壓肺臟復張，重復掃描CT后常規(guī)拔除穿刺置管，將患者送返病房。術后常規(guī)心電監(jiān)護6小時，吸氧12小時，禁食12～20小時；術后第1天常規(guī)復查X線胸片。術后給予患者保肝、支持治療3～5天。

　　1.4、安全性和療效評價

　　觀察患者術后常見不良反應和并發(fā)癥發(fā)生情況，評價手術安全性。按照經皮射頻消融治療的規(guī)范化術語和報告標準[6]，原發(fā)性肝癌在微波消融術后4周、轉移性肝癌在微波消融術后2周行肝臟增強CT/MRI檢查，評價療效。

　　2、結果

　　2.1、胸腔穿刺置管術后人工氣胸完成情況

　　41例患者共實施41次胸腔穿刺置管術，注入氣體320～1500ml，平均（701.5±280.8）ml。CT顯示注入氣體后，右肺被順利壓縮及推開，肝臟膈頂鄰近的胸膜腔內無肺組織，所有患者均按計劃完成經皮微波消融治療。其中31例病灶為經人工氣胸后的胸膜腔和膈肌途徑完成穿刺，具體路徑為：胸壁→胸膜腔→人工氣胸→膈肌→肝→腫瘤；其余病灶為經皮經肝途徑完成。

　　2.2、術中、術后并發(fā)癥

　　41例患者中無手術相關死亡病例。共5例發(fā)生并發(fā)癥，其中，氣胸1例，患者術后用留置管抽取注入氣體，抽取量大于注入量，確定有活動性氣胸，保留留置管，接負壓吸引。術后累計抽出氣體600ml，術后第2天復查X線胸片顯示正常，拔除胸腔穿刺置管后出院，未行胸腔閉式引流術；肝被膜下出血1例，消融術中CT顯示肝被膜下出血，應用止血藥物后繼續(xù)完成消融治療，出血量未見繼續(xù)增加，術后臥床、應用生長抑素等止血藥物，檢測血常規(guī)，未再出血；胸腔積液3例，均發(fā)生于病灶直徑＞200px的患者，術后第1天常規(guī)X線胸片顯示右側胸腔積液，行超聲引導下胸腔穿刺置管術，抽取血性積液，延遲出院。

　　2.3、療效判定及隨訪

　　21例原發(fā)性肝癌患者在術后4周、20例轉移性肝癌患者在術后2周行肝臟增強CT/MRI檢查，38例患者獲得完全消融，完全消融率為92.7%（38/41）。

　　3、討論

　　中國肝癌發(fā)病率高于國際平均水平，嚴重威脅中國居民的健康[7]。隨著腫瘤微創(chuàng)理念的深入，經皮微波消融已成為肝癌局部治療的重要手段[3，8-10]。但肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺，由于肝臟膈頂為穹窿式，四周鄰近肺組織，常規(guī)經皮消融治療在消融腫瘤的同時易引起鄰近右肺損傷[4，5，11]，國外報道并發(fā)癥發(fā)生率高達25%～45%，嚴重者會發(fā)生血氣胸，危及生命。常規(guī)CT引導穿刺常常需要自腫瘤足側肝實質斜向上經肝實質向頭側穿刺至腫瘤，以避免微波針直接穿刺過肺引起肺損傷[12]，不僅操作難度較大，而且穿刺角度也常常受限。本研究中41例患者通過建立人工氣胸輔助完成經皮消融，完全消融率高，無一例嚴重肺相關并發(fā)癥及死亡。

　　本研究采用中心靜脈導管進行胸腔穿刺置管術，注入約700ml氣體建立人工氣胸，使右肺下葉萎陷，從而使微波針可經過沒有肺的胸膜腔進行穿刺，便于選出最直接、最短、最利于操作的穿刺路徑，即經胸壁→胸膜腔→人工氣胸→膈肌→肝→腫瘤，降低了微波針直接穿刺右肺的風險。由于人工氣胸的建立，右肺萎陷，便于微波針在沒有右肺的胸膜腔多角度穿刺，更容易達到精準消融，確保療效。對于肝臟膈頂腫瘤，腫瘤獲得完全滅活需要消融安全范圍至少達到瘤周0.5～25px[1，3，13]。為確保完全消融5.0mm的消融范圍，消融時的熱量常常會引起鄰近右肺的熱損傷，嚴重者可引起膽管支氣管瘺等嚴重并發(fā)癥[5]。需要注意的是，嚴重的肺相關并發(fā)癥，多來自于消融所致的鄰近肺的熱損傷，而非直接穿刺損傷。通過建立人工氣胸，利用氣體將右肺下葉推移，遠離消融區(qū)域，從而避免發(fā)生肺損傷的可能。本研究無一例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥，提高了肝臟膈頂腫瘤經皮消融治療的安全性。2例胸腔積液患者均為病灶直徑＞200px的大肝癌，為肝臟腫瘤消融后的反應，而非肺損傷所致，經胸腔穿刺置管抽取血性積液后順利康復。

　　對無胸腔積液的患者行胸腔穿刺置管術有一定的難度和風險，初學者可以通過超聲引導下實時穿刺置管，以提高安全性和成功率。筆者采用14G中心靜脈導管進行胸腔穿刺置管，導管質地軟、管徑細，不易刺破肺組織引起肺損傷而產生血胸、氣胸；導管留置在胸膜腔內，不影響患者咳嗽、活動及休息；若發(fā)生氣胸、血胸，還可利用導管進行抽氣、排液，避免實施胸腔閉式引流術。本研究僅有1例患者發(fā)生氣胸，經保守治療后痊愈。

　　本中心曾采用胸腔穿刺置管術建立人工氣胸，完成超聲引導下經皮肝膈頂腫瘤射頻消融治療[14]，可以使位于超聲“盲區(qū)”的肝臟膈頂腫瘤完整顯示，減少肺損傷可能，并能提供經過膈肌的穿刺路徑，完全消融率高，安全微創(chuàng)[15]。超聲引導具有實時監(jiān)測、無輻射、操作簡便的優(yōu)勢[16，17]，但對于S4A段、S8段病灶，有時建立人工氣胸后仍未能顯示腫瘤，終止手術后中轉為CT引導下人工氣胸輔助完成，本研究有3例患者中轉，均獲得成功。經皮肝腫瘤消融治療的影像引導方法有超聲引導、CT引導、MRI引導[12，18]，與超聲引導相比，CT引導具有定位精確、圖像整體性好及顯示穿刺針、進針路徑、腫瘤與瘤旁臟器關系的優(yōu)勢[19]，可根據(jù)病灶和開展單位的情況酌情選擇性應用。

　　成功的肝臟腫瘤消融治療需要把握3個關鍵點：合適的影像引導定位，精準的穿刺及充分的消融范圍[17，20]。對于肝臟膈頂腫瘤，本研究采用胸腔穿刺置管建立人工氣胸，使鄰近的右肺萎陷，便于直接通過胸膜腔穿刺，充分消融，減少肺損傷的可能，完全消融率高。因此，CT引導下人工氣胸技術具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢，值得推廣。