在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，遲發(fā)性腦缺血可導(dǎo)致患者的不良預(yù)后甚至死亡，幸存者也可因此而遺留運(yùn)動(dòng)障礙或認(rèn)知功能障礙，降低生活質(zhì)量。本文基于目前可用的證據(jù)，結(jié)合專(zhuān)家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了此類(lèi)患者的預(yù)防和治療要點(diǎn)，旨在為臨床醫(yī)生提供結(jié)構(gòu)化的方案，為患者提供最佳管理，改善預(yù)后。

　　概念與定義

　　傳統(tǒng)上認(rèn)為，動(dòng)脈狹窄伴血管下游低血流量和缺血是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者神經(jīng)功能惡化的唯一原因。在血管造影中，大多數(shù)SAH患者可有血管收縮的表現(xiàn)，但只有20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血（DCI），即使沒(méi)有血管收縮的證據(jù)，或在不受血管痙攣影響的區(qū)域，仍然有可能發(fā)生腦梗死。遲發(fā)性腦缺血和腦梗死的定義及特點(diǎn)見(jiàn)下表。

　　預(yù)防性干預(yù)

　　數(shù)十年來(lái)，人們一直在關(guān)注著SAH患者DCI的預(yù)防方法，但不幸的是，大多數(shù)研究得到的結(jié)果都是令人失望的，目前幾乎沒(méi)有可用的選擇。

　　尼莫地平

　　尼莫地平是二氫吡啶鈣通道拮抗劑，是迄今為止唯一一種與SAH患者更好的預(yù)后相關(guān)的預(yù)防性干預(yù)用藥。目前已有多項(xiàng)試驗(yàn)證明了其獲益，口服尼莫地平60mg，每4小時(shí)一次，連續(xù)用藥21天，可以顯著減少腦梗死。靜脈注射尼莫地平在歐洲獲批作為替代用藥。

　　由于尼莫地平可引起低血壓，因此可以每2小時(shí)30mg分別給藥，或每4小時(shí)給藥量減少至30mg。目前有一項(xiàng)第3期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，以評(píng)估單次腦室內(nèi)給予尼莫地平微粒（600mg）的療效，旨在優(yōu)化其功效，減少副作用。

　　增加血液清除率

　　血液及其分解產(chǎn)物的存在與血管痙攣密切相關(guān)。人們已經(jīng)進(jìn)行了諸多嘗試，以加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的清除，希望這可以有助于預(yù)防延遲發(fā)生的動(dòng)脈痙攣。唯一一項(xiàng)使用rt-PA術(shù)中給藥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）未顯示出對(duì)結(jié)果的任何影響，此外，腰椎引流腦脊液的兩項(xiàng)RCT在6個(gè)月改善mRS或GOS評(píng)分上也并未成功。此外，其他的干預(yù)措施，包括腦池內(nèi)沖洗或使用尿激酶，目前的報(bào)告結(jié)果喜憂(yōu)參半，這種技術(shù)尚不能廣泛提倡。

　　避免血容量不足和低鈉血癥

　　SAH后經(jīng)常會(huì)發(fā)生低血容量和低鈉血癥，并且與此后的DCI存在相關(guān)性?；仡櫺詳?shù)據(jù)表明，對(duì)患者進(jìn)行液體限制可能是有害的，并且由于血容量不足而增加了DCI的風(fēng)險(xiǎn)，而以正常血鈉值為目標(biāo)的等滲晶體液復(fù)蘇有利于預(yù)防DCI。

　　此外，給予患者氟氫可的松（0.2～0.4mg/d）已被證實(shí)可以減少低鈉血癥的發(fā)生，從而減少DCI。還有證據(jù)表明，高滲鹽水（3%）對(duì)于改善低鈉血癥的急性癥狀通常是有效的。

　　DCI的治療

　　本文將患者的管理流程歸為新發(fā)DCI的一線(xiàn)治療，以及針對(duì)難治性DCI的二線(xiàn)療法兩個(gè)階段。但需要注意，管理始終應(yīng)當(dāng)基于個(gè)體患者的情況。

　　新發(fā)DCI的一線(xiàn)治療

　　維持高血壓

　　使用血管加壓藥來(lái)維持血壓仍是DCI一線(xiàn)治療的基石。生理鹽水推注（15mL/kg，1h內(nèi)）可增加腦血流量。去甲腎上腺素、多巴胺和去氧腎上腺素誘導(dǎo)的高血壓均可以顯著改善腦血流量或腦氧合情況，研究證實(shí)有70%患者的神經(jīng)缺陷可出現(xiàn)臨床改善。其中，去甲腎上腺素對(duì)α和β受體均有刺激作用，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速的可能性較低，血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)可靠，因此可作為一線(xiàn)治療。此外也有報(bào)道稱(chēng)，精氨酸加壓素可作為SAH患者的補(bǔ)充性血管加壓藥。

　　根據(jù)患者的基線(xiàn)血壓確定升壓目標(biāo)，范圍通常在160～180mmHg之間，然后逐步提升目標(biāo)。一旦治療開(kāi)始，如果患者在30分鐘內(nèi)沒(méi)有反應(yīng)，則應(yīng)該對(duì)升壓目標(biāo)進(jìn)行升級(jí)。大多數(shù)中心使用的最高升壓目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為腦灌注壓120mmHg，平均動(dòng)脈壓140mmHg，收縮壓220mmHg。治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如心力衰竭等。此外有研究證實(shí)，即使是未破裂動(dòng)脈瘤患者，誘導(dǎo)升壓治療也是安全的。

　　至于高血壓療法的降級(jí)過(guò)程，目前文獻(xiàn)中證據(jù)較少。有作者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在逐步撤藥之前確認(rèn)患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀維持了24～48小時(shí)的穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)對(duì)患者的缺血復(fù)發(fā)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

　　血容量?jī)?yōu)化

　　研究證實(shí)，維持較高中心靜脈壓的預(yù)防性高血容量治療未能防止DCI的發(fā)生，并且有研究表明，高血容量治療增加了肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在心臟功能障礙的情況下。目前的指南建議使用等滲液體適當(dāng)校正血容量不足即可，同時(shí)避免液體超負(fù)荷。

　　難治性DCI的二線(xiàn)療法：第1級(jí)

　　血紅蛋白水平優(yōu)化

　　超過(guò)50%的SAH患者可出現(xiàn)貧血，有研究顯示，血紅蛋白低水平與一些年齡組患者的腦組織缺氧和代謝性貧血有關(guān)。不過(guò)，SAH患者的血紅蛋白水平閾值仍然存在爭(zhēng)議，同時(shí)，輸血治療可能會(huì)導(dǎo)致一些醫(yī)療并發(fā)癥，并且有研究認(rèn)為輸血可導(dǎo)致不良預(yù)后和更高的死亡率。

　　根據(jù)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)的指南，建議對(duì)于沒(méi)有DCI的SAH患者，將輸血閾值控制在80g/L，如果患者出現(xiàn)了DCI，對(duì)一線(xiàn)治療無(wú)反應(yīng)，則閾值可提升至更積極的90～100g/L水平。

　　血管內(nèi)治療

　　對(duì)于盡管進(jìn)行了血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化，但仍然存在顯著神經(jīng)功能障礙的難治性DCI患者，下一步的措施應(yīng)當(dāng)是血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療可以細(xì)分為機(jī)械擴(kuò)張和動(dòng)脈內(nèi)輸注血管擴(kuò)張劑。

　　球囊血管成形術(shù)對(duì)于腦血流的改善已得到明確證實(shí)，缺點(diǎn)是有高達(dá)5%的患者可能在術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括栓塞、血栓形成、血管夾層和血管破裂。如果臨床醫(yī)生確信，患者的局部缺血可以由確定的局部血管痙攣來(lái)解釋?zhuān)瑒t血管成形術(shù)不失為一種有效的治療。

　　許多研究已經(jīng)通過(guò)各類(lèi)輔助檢查顯示了動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑對(duì)血管痙攣的逆轉(zhuǎn)作用。動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑相對(duì)于球囊成形術(shù)有一些優(yōu)勢(shì)，包括更好的遠(yuǎn)端穿透力、更多的擴(kuò)散效應(yīng)和更好的安全性，缺點(diǎn)則包括由于藥物的短期持續(xù)作用造成的復(fù)發(fā)性血管痙攣，繼發(fā)于血管舒張的顱內(nèi)壓升高，以及由于全身效應(yīng)引起的低血壓。目前最常用的藥物是動(dòng)脈內(nèi)尼卡地平10～20mg或維拉帕米20～40mg，在約1小時(shí)內(nèi)輸注。在難治性嚴(yán)重血管痙攣的病例中，有報(bào)道顯示最高使用劑量高達(dá)720mg。

　　增加心輸出量

　　一些研究證實(shí)，使用液體和正性肌力藥物增加心輸出量是可行的，并且可以改善SAH患者的腦灌注。其中，多巴酚丁胺對(duì)嚴(yán)重血管痙攣的SAH患者可起到較好的腦血流改善作用，米力農(nóng)則可以提供比多巴酚丁胺更有效的正性肌力作用。一旦動(dòng)脈血壓得到優(yōu)化，心輸出量增加可作為二線(xiàn)的血液動(dòng)力學(xué)干預(yù)手段。建議使用可靠的心輸出量監(jiān)測(cè)裝置，以心臟指數(shù)大于4.0L/min/m2為目標(biāo)進(jìn)行治療。

　　難治性DCI的二線(xiàn)療法：第2級(jí)

　　盡管采取了上述措施，但面對(duì)持續(xù)進(jìn)展的神經(jīng)損傷時(shí)，臨床醫(yī)生可以嘗試選擇不基于證據(jù)的治療方案，包括輸注高滲鹽水、低溫治療、通過(guò)腦室導(dǎo)管給予血管擴(kuò)張劑、主動(dòng)脈分流和主動(dòng)脈球囊泵治療。這些治療手段多為試驗(yàn)性干預(yù)，在極端情況下也是一種選擇。

　　小結(jié)

　　預(yù)防、監(jiān)測(cè)和逆轉(zhuǎn)SAH的DCI是臨床醫(yī)生的重要任務(wù)，早期診斷和治療是改善癥狀性DCI患者預(yù)后的關(guān)鍵。雖然充滿(mǎn)了許多困難，但此類(lèi)患者的治療手段并不是最少的，并且新的干預(yù)措施在經(jīng)歷了研究的嘗試之后，相信可以為患者帶來(lái)更好的結(jié)果。