在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，遲發(fā)性腦缺血可導致患者的不良預后甚至死亡，幸存者也可因此而遺留運動障礙或認知功能障礙，降低生活質量。本文基于目前可用的證據(jù)，結合專家的知識和經(jīng)驗，總結了此類患者的預防和治療要點，旨在為臨床醫(yī)生提供結構化的方案，為患者提供最佳管理，改善預后。

　　概念與定義

　　傳統(tǒng)上認為，動脈狹窄伴血管下游低血流量和缺血是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者神經(jīng)功能惡化的唯一原因。在血管造影中，大多數(shù)SAH患者可有血管收縮的表現(xiàn)，但只有20%～30%的患者會出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血（DCI），即使沒有血管收縮的證據(jù)，或在不受血管痙攣影響的區(qū)域，仍然有可能發(fā)生腦梗死。遲發(fā)性腦缺血和腦梗死的定義及特點見下表。

　　預防性干預

　　數(shù)十年來，人們一直在關注著SAH患者DCI的預防方法，但不幸的是，大多數(shù)研究得到的結果都是令人失望的，目前幾乎沒有可用的選擇。

　　尼莫地平

　　尼莫地平是二氫吡啶鈣通道拮抗劑，是迄今為止唯一一種與SAH患者更好的預后相關的預防性干預用藥。目前已有多項試驗證明了其獲益，口服尼莫地平60mg，每4小時一次，連續(xù)用藥21天，可以顯著減少腦梗死。靜脈注射尼莫地平在歐洲獲批作為替代用藥。

　　由于尼莫地平可引起低血壓，因此可以每2小時30mg分別給藥，或每4小時給藥量減少至30mg。目前有一項第3期臨床試驗正在進行，以評估單次腦室內(nèi)給予尼莫地平微粒（600mg）的療效，旨在優(yōu)化其功效，減少副作用。

　　增加血液清除率

　　血液及其分解產(chǎn)物的存在與血管痙攣密切相關。人們已經(jīng)進行了諸多嘗試，以加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的清除，希望這可以有助于預防延遲發(fā)生的動脈痙攣。唯一一項使用rt-PA術中給藥的隨機對照試驗（RCT）未顯示出對結果的任何影響，此外，腰椎引流腦脊液的兩項RCT在6個月改善mRS或GOS評分上也并未成功。此外，其他的干預措施，包括腦池內(nèi)沖洗或使用尿激酶，目前的報告結果喜憂參半，這種技術尚不能廣泛提倡。

　　避免血容量不足和低鈉血癥

　　SAH后經(jīng)常會發(fā)生低血容量和低鈉血癥，并且與此后的DCI存在相關性?；仡櫺詳?shù)據(jù)表明，對患者進行液體限制可能是有害的，并且由于血容量不足而增加了DCI的風險，而以正常血鈉值為目標的等滲晶體液復蘇有利于預防DCI。

　　此外，給予患者氟氫可的松（0.2～0.4mg/d）已被證實可以減少低鈉血癥的發(fā)生，從而減少DCI。還有證據(jù)表明，高滲鹽水（3%）對于改善低鈉血癥的急性癥狀通常是有效的。

　　DCI的治療

　　本文將患者的管理流程歸為新發(fā)DCI的一線治療，以及針對難治性DCI的二線療法兩個階段。但需要注意，管理始終應當基于個體患者的情況。

　　新發(fā)DCI的一線治療

　　維持高血壓

　　使用血管加壓藥來維持血壓仍是DCI一線治療的基石。生理鹽水推注（15mL/kg，1h內(nèi)）可增加腦血流量。去甲腎上腺素、多巴胺和去氧腎上腺素誘導的高血壓均可以顯著改善腦血流量或腦氧合情況，研究證實有70%患者的神經(jīng)缺陷可出現(xiàn)臨床改善。其中，去甲腎上腺素對α和β受體均有刺激作用，發(fā)生心動過速的可能性較低，血液動力學反應可靠，因此可作為一線治療。此外也有報道稱，精氨酸加壓素可作為SAH患者的補充性血管加壓藥。

　　根據(jù)患者的基線血壓確定升壓目標，范圍通常在160～180mmHg之間，然后逐步提升目標。一旦治療開始，如果患者在30分鐘內(nèi)沒有反應，則應該對升壓目標進行升級。大多數(shù)中心使用的最高升壓目標標準為腦灌注壓120mmHg，平均動脈壓140mmHg，收縮壓220mmHg。治療過程中，臨床醫(yī)生應監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生情況，如心力衰竭等。此外有研究證實，即使是未破裂動脈瘤患者，誘導升壓治療也是安全的。

　　至于高血壓療法的降級過程，目前文獻中證據(jù)較少。有作者認為，應當在逐步撤藥之前確認患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀維持了24～48小時的穩(wěn)定狀態(tài)，同時對患者的缺血復發(fā)情況進行監(jiān)測。

　　血容量優(yōu)化

　　研究證實，維持較高中心靜脈壓的預防性高血容量治療未能防止DCI的發(fā)生，并且有研究表明，高血容量治療增加了肺水腫的風險，特別是在心臟功能障礙的情況下。目前的指南建議使用等滲液體適當校正血容量不足即可，同時避免液體超負荷。

　　難治性DCI的二線療法：第1級

　　血紅蛋白水平優(yōu)化

　　超過50%的SAH患者可出現(xiàn)貧血，有研究顯示，血紅蛋白低水平與一些年齡組患者的腦組織缺氧和代謝性貧血有關。不過，SAH患者的血紅蛋白水平閾值仍然存在爭議，同時，輸血治療可能會導致一些醫(yī)療并發(fā)癥，并且有研究認為輸血可導致不良預后和更高的死亡率。

　　根據(jù)神經(jīng)重癥監(jiān)護學會的指南，建議對于沒有DCI的SAH患者，將輸血閾值控制在80g/L，如果患者出現(xiàn)了DCI，對一線治療無反應，則閾值可提升至更積極的90～100g/L水平。

　　血管內(nèi)治療

　　對于盡管進行了血液動力學優(yōu)化，但仍然存在顯著神經(jīng)功能障礙的難治性DCI患者，下一步的措施應當是血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療可以細分為機械擴張和動脈內(nèi)輸注血管擴張劑。

　　球囊血管成形術對于腦血流的改善已得到明確證實，缺點是有高達5%的患者可能在術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括栓塞、血栓形成、血管夾層和血管破裂。如果臨床醫(yī)生確信，患者的局部缺血可以由確定的局部血管痙攣來解釋，則血管成形術不失為一種有效的治療。

　　許多研究已經(jīng)通過各類輔助檢查顯示了動脈內(nèi)血管擴張劑對血管痙攣的逆轉作用。動脈內(nèi)血管擴張劑相對于球囊成形術有一些優(yōu)勢，包括更好的遠端穿透力、更多的擴散效應和更好的安全性，缺點則包括由于藥物的短期持續(xù)作用造成的復發(fā)性血管痙攣，繼發(fā)于血管舒張的顱內(nèi)壓升高，以及由于全身效應引起的低血壓。目前最常用的藥物是動脈內(nèi)尼卡地平10～20mg或維拉帕米20～40mg，在約1小時內(nèi)輸注。在難治性嚴重血管痙攣的病例中，有報道顯示最高使用劑量高達720mg。

　　增加心輸出量

　　一些研究證實，使用液體和正性肌力藥物增加心輸出量是可行的，并且可以改善SAH患者的腦灌注。其中，多巴酚丁胺對嚴重血管痙攣的SAH患者可起到較好的腦血流改善作用，米力農(nóng)則可以提供比多巴酚丁胺更有效的正性肌力作用。一旦動脈血壓得到優(yōu)化，心輸出量增加可作為二線的血液動力學干預手段。建議使用可靠的心輸出量監(jiān)測裝置，以心臟指數(shù)大于4.0L/min/m2為目標進行治療。

　　難治性DCI的二線療法：第2級

　　盡管采取了上述措施，但面對持續(xù)進展的神經(jīng)損傷時，臨床醫(yī)生可以嘗試選擇不基于證據(jù)的治療方案，包括輸注高滲鹽水、低溫治療、通過腦室導管給予血管擴張劑、主動脈分流和主動脈球囊泵治療。這些治療手段多為試驗性干預，在極端情況下也是一種選擇。

　　小結

　　預防、監(jiān)測和逆轉SAH的DCI是臨床醫(yī)生的重要任務，早期診斷和治療是改善癥狀性DCI患者預后的關鍵。雖然充滿了許多困難，但此類患者的治療手段并不是最少的，并且新的干預措施在經(jīng)歷了研究的嘗試之后，相信可以為患者帶來更好的結果。