超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生傷害性刺激前或較早期即預(yù)先進(jìn)行干預(yù)，以減輕患者術(shù)后疼痛和因疼痛刺激導(dǎo)致的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1，2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者常常出現(xiàn)焦慮、認(rèn)知、行為、意志的改變及記憶缺陷[3，4]。研究顯示，POCD、疼痛與應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的相關(guān)性，超前鎮(zhèn)痛可改善患者術(shù)后認(rèn)知功能并減輕應(yīng)激反應(yīng)[5-7]。氫嗎啡酮作為強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物在臨床已使用80余年，屬于半合成阿片類(lèi)藥物，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的嗎啡[8]。本研究選擇本院2014年12月至2016年6月收治并行手術(shù)治療的股骨骨折患者為研究對(duì)象，旨在探討氫嗎啡酮對(duì)股骨骨折患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、炎性因子水平及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選擇本院2014年12月至2016年6月收治并行手術(shù)治療的股骨骨折患者98例為研究對(duì)象，其中，男50例，女48例；年齡23～74歲，平均（54.27±6.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為單側(cè)股骨骨折；②骨折至手術(shù)時(shí)間＜3天；③一般狀況良好，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折，需同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)疾病；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏，或存在手術(shù)和麻醉禁忌證。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各49例。對(duì)照組：男29例，女20例；平均年齡為（55.01±6.22）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)18例；平均簡(jiǎn)易精神狀況檢查（mini-mentalstateexamination，MMSE）評(píng)分為（28.91±0.76）分。試驗(yàn)組：男26例，女23例；平均年齡為（53.42±5.96）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)15例；平均MMSE評(píng)分為（29.05±0.81）分。兩組患者一般資料比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、麻醉方法

　　兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前30分鐘予0.5mg阿托品肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖及腦電雙頻指數(shù)等指標(biāo)。試驗(yàn)組患者麻醉誘導(dǎo)前5分鐘予鹽酸氫嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120100；規(guī)格：2ml∶2mg）2mg靜脈滴注，對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)前予等量生理鹽水。兩組患者均予咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，氣管插管后應(yīng)用麻醉機(jī)機(jī)械通氣，并維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45mmHg。麻醉機(jī)通氣設(shè)置：潮氣量為6～8ml/kg，呼吸頻率為12～15次/分，靶控麻醉泵維持丙泊酚效應(yīng)室濃度為2.0～3.5μg/ml，靶控麻醉泵維持瑞芬太尼保持效應(yīng)濃度為2.5ng/ml；術(shù)畢，應(yīng)用150μg舒芬太尼進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分≥3分的患者給予地佐辛0.1mg/kg增強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

　　1.3、觀察指標(biāo)

　?、費(fèi)MSE評(píng)分：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)、3天MMSE[9]評(píng)分；②炎性因子和應(yīng)激激素水平：分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)采集所有患者靜脈血3～5ml，離心半徑125px，3000r/min離心5分鐘，將血漿編號(hào)保存待檢。使用白介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfautor-α，TNF-α）、血管緊張素Ⅱ（AngiotensinⅡ，ATⅡ）及皮質(zhì)醇相應(yīng)的酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）檢測(cè)試劑盒（美國(guó)R&D公司生產(chǎn)，采購(gòu)自上海扶生實(shí)業(yè)公司），采用HBS-1096A全自動(dòng)酶標(biāo)儀（南京德鐵公司生產(chǎn)）對(duì)各時(shí)間點(diǎn)的血漿樣品進(jìn)行定量檢測(cè)。③VAS評(píng)分：采用VAS評(píng)定兩組患者術(shù)前及術(shù)后2、4、6、12、24小時(shí)疼痛情況[10]。④兩組患者術(shù)后舒芬太尼和地佐辛補(bǔ)救用藥情況。

　　1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（取值范圍）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

　　術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)、3天，試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分均顯著高于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎性因子和應(yīng)激激素水平比較

　　術(shù)前兩組患者炎性因子和應(yīng)激激素水平比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)畢及術(shù)后12、24小時(shí)，試驗(yàn)組患者IL-6、IL-8、TNF-α、皮質(zhì)醇及ATⅡ水平均顯著低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者（P＜0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

　　術(shù)畢及術(shù)后2、4、6、12、24小時(shí)，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分均顯著低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、兩組患者術(shù)后舒芬太尼和地佐辛使用情況比較

　　試驗(yàn)組患者舒芬太尼使用量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），地佐辛補(bǔ)救用藥率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

　　3、討論

　　手術(shù)和麻醉均會(huì)對(duì)人體內(nèi)環(huán)境和免疫系統(tǒng)造成影響，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，分泌大量炎性介質(zhì)，嚴(yán)重者導(dǎo)致POCD[11]。高華敏等[12-14]研究表明，術(shù)后疼痛與POCD的發(fā)生密切相關(guān)，疼痛可以引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而使POCD發(fā)作更頻繁、更強(qiáng)烈。超前鎮(zhèn)痛是指在患者發(fā)生疼痛前即使用鎮(zhèn)痛藥物，阻止刺激向中樞神經(jīng)傳遞，防止因刺激因素導(dǎo)致的敏感化，減輕因疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，減少POCD的發(fā)生[15，16]。與嗎啡相比，氫嗎啡酮具有起效快、藥效持久及不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)不影響腦血流和氧合，對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響較小[17，18]。

　　研究顯示，外周血炎性因子可通過(guò)直接或間接的方式引發(fā)或加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷修復(fù)、應(yīng)激及學(xué)習(xí)記憶等造成負(fù)面影響，導(dǎo)致患者發(fā)生POCD[19，20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分和炎性因子水平均顯著低于對(duì)照組，故筆者認(rèn)為采用氫嗎啡酮進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)對(duì)患者中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的刺激，減少炎性因子的分泌和釋放，從而減輕術(shù)后炎性反應(yīng)。皮質(zhì)醇和ATⅡ?qū)儆趹?yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。本研究中，術(shù)后兩組患者皮質(zhì)醇和ATⅡ水平較術(shù)前雖有一定程度升高，但試驗(yàn)組患者皮質(zhì)醇和ATⅡ水平均顯著低于對(duì)照組，表明采用氫嗎啡酮進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛可有效降低皮質(zhì)醇和ATⅡ水平，從而降低患者對(duì)手術(shù)刺激的敏感性和代謝速度，減輕應(yīng)激反應(yīng)。由于超前應(yīng)用氫嗎啡酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，有效阻止了疼痛刺激向中樞神經(jīng)的傳遞和中樞神經(jīng)痛覺(jué)敏感化，因此，試驗(yàn)組患者舒芬太尼使用量顯著少于對(duì)照組，地佐辛補(bǔ)救用藥率顯著低于對(duì)照組。本研究中，術(shù)前兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均＞27分，均處于正常范圍且組間比較無(wú)顯著差異；術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能下降，但試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示氫嗎啡酮超前應(yīng)用不僅降低了POCD的嚴(yán)重程度，還可促進(jìn)患者快速恢復(fù)，這可能與氫嗎啡酮作用于阿片樣受體促進(jìn)麻醉中和麻醉后腦缺血缺氧耐受有關(guān)。

　　綜上，應(yīng)用氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠有效減輕股骨骨折患者術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，降低炎性因子水平，有效改善患者術(shù)后認(rèn)知功能。