大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱大病補(bǔ)充保險(xiǎn)）是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度，是基本醫(yī)療保障制度和大病保險(xiǎn)制度的拓展、延伸和補(bǔ)充。

　　“這項(xiàng)制度設(shè)計(jì)，在國內(nèi)尚無先例可循，是河南對全民醫(yī)保體系的一項(xiàng)重大制度性創(chuàng)新與探索，進(jìn)一步筑牢、織密了社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)。”河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石表示。

　　2014年以來，河南省政府在焦作市啟動(dòng)困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，積極探索大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與精準(zhǔn)扶貧的制度性結(jié)合、全民醫(yī)保體系的制度性完善，初步探索出了一條發(fā)揮政府作用、利用商業(yè)保險(xiǎn)功能、解決困難群眾因病致貧問題的路子。

　　建立困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，對減輕困難群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障托底保障功能具有重要意義。

　　給困難群眾“特惠”

　　數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在貧困人口中，因病致貧、因病返貧的高達(dá)42%，是貧困人口脫貧的最大制約。困難群眾收入低，即使他們都參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，但醫(yī)保支付比例有限，而且很多醫(yī)療費(fèi)用難以納入醫(yī)保，有時(shí)高額的醫(yī)療費(fèi)用仍然是導(dǎo)致他們陷入貧困、加劇貧困的主要原因。

　　焦作市為有效解決困難群眾看不起病，因病致貧、返貧問題，堅(jiān)持“以人為本，保障最需”的原則，開展困難群眾大病大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等醫(yī)療保障制度的有益補(bǔ)充。

　　其中，基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是“普惠制”，是針對包括困難群眾在內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障；而大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補(bǔ)充醫(yī)療保障，重點(diǎn)解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。

　　據(jù)了解，困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度建立以后，焦作市精準(zhǔn)確定保障對象，將具有焦作市戶口，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的困難群眾且符合：城鄉(xiāng)最低生活保障對象；城市“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員三類條件之一的，納入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保障對象，為貧困人口建立起制度化、常態(tài)化、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。

　　“通過開展這項(xiàng)工作，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題，使貧困人口敢看病、能治病、治好病，也有效解決了貧困人口‘因病致貧和因病返貧’難題，也為河南省接下來在實(shí)現(xiàn)脫貧攻堅(jiān)的目標(biāo)任務(wù)上打下良好的基礎(chǔ)。”張若石說。

　　科學(xué)設(shè)立賠付標(biāo)準(zhǔn)

　　焦作市堅(jiān)持“政府財(cái)力可承受、資金保障可持續(xù)”原則。即困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力、困難群眾擔(dān)負(fù)能力相適應(yīng)，堅(jiān)持合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，持續(xù)實(shí)施。

　　2016年，按照100元/年/人的籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市、縣（市、區(qū)）財(cái)政按3:7的比例承擔(dān)，以后根據(jù)財(cái)政收入增速、保險(xiǎn)賠付水平、醫(yī)療費(fèi)用增長率等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”原則。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率提出明確要求和辦法，建立健全風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，合理控制保險(xiǎn)盈利率，充分發(fā)揮保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效益。

　　同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)要不斷提升服務(wù)能力和水平，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，使困難群眾能夠及時(shí)、便捷地得到補(bǔ)償。

　　另外，焦作市在實(shí)施大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度上，科學(xué)設(shè)立賠付標(biāo)準(zhǔn)，合理制定大病補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠起付線、分段賠付比例及封頂線，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高賠付比例越高。根據(jù)運(yùn)行情況對賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保困難群眾住院大病患者實(shí)際自付醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例降低，大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯減輕。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年，焦作市困難群眾住院醫(yī)療的合規(guī)費(fèi)用在1萬元以下的占87.9%，絕大部分達(dá)不到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷的起付線。

　　因此，焦作市將大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的賠付起付線定為3000元，困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過3000元但達(dá)不到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，首先由大病保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策賠付。

　　河南省醫(yī)改辦綜合組處長趙麗娟介紹，考慮到困難群眾人均年收入大部分都在3000元以下，目前大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線暫按困難群眾人均年收入3000元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。“如果說一次看病沒有達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)，可以累計(jì)到年終一次性報(bào)銷。”

　　此外，“合理控制醫(yī)療費(fèi)用”是整體制度設(shè)計(jì)中的重要一環(huán)。必須做到嚴(yán)格實(shí)行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”分級診療制度，按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——二級醫(yī)院-三級醫(yī)院的順序逐級轉(zhuǎn)診；開展簽約服務(wù)，優(yōu)先將困難群眾納入簽約服務(wù)范圍，并將困難群眾簽約率和服務(wù)質(zhì)量納入考核內(nèi)容；嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不超過醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，且不計(jì)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　大病補(bǔ)充保險(xiǎn)顯成效

　　焦作市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)施，有效減輕了群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)從2014年起，省政府在焦作啟動(dòng)困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)試點(diǎn)后，從人保健康提供的數(shù)據(jù)中顯示，試點(diǎn)3年來，已累計(jì)完成賠付1.98萬人次，賠付困難群眾醫(yī)療費(fèi)用1730多萬元，經(jīng)過多層次保障，一些高額醫(yī)療費(fèi)用患者個(gè)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例可降至10%左右，困難群眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。

　　其次，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制的有機(jī)結(jié)合。焦作市通過政府購買服務(wù)的方式開展大病補(bǔ)充保險(xiǎn)工作，實(shí)行“政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、管辦分開、政事分開”。這種機(jī)制創(chuàng)新，使得政府部門擺脫具體的事務(wù)性工作，進(jìn)而集中精力制定完善政策和加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，初步形成了政府監(jiān)管，審計(jì)部門審計(jì)，保監(jiān)局業(yè)務(wù)監(jiān)管，保險(xiǎn)公司具體運(yùn)作高效、透明的運(yùn)行機(jī)制。

　　最后是曾強(qiáng)了對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控。商業(yè)保險(xiǎn)公司具有嚴(yán)格的商業(yè)化管理模式和豐富的健康險(xiǎn)理賠經(jīng)驗(yàn)，患者在入院時(shí)需核對參保人員信息，在住院中進(jìn)行醫(yī)療巡查，在結(jié)算時(shí)進(jìn)行逐項(xiàng)核查費(fèi)用，并定期抽查復(fù)核病歷。通過對患者住院的全過程監(jiān)管，有效的防范了風(fēng)險(xiǎn)，不合理醫(yī)療費(fèi)用得到了控制，最終確保了醫(yī)保資金的支出安全。

　　如今，這條解決困難群眾因病致貧的路子正式在河南省全面推開，這也是2017年度河南省十大重點(diǎn)民生實(shí)事之首。而河南省困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線依舊是3000元，但報(bào)銷比例卻在逐級提高，3000～5000元（含5000元）部分按30%的比例報(bào)銷；5000～10000元（含10000元）部分按40%的比例報(bào)銷；10000～15000元（含15000元）部分按50%的比例報(bào)銷；15000～50000元（含50000元）部分按80%的比例報(bào)銷，50000元以上按90%的比例報(bào)銷，更是不設(shè)封頂線。