直接口服抗凝劑(DOAC)又稱新型口服抗凝劑(NOAC),包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,均具有良好的藥代動力學和藥效學特性;與華法林相比,DOAC的安全性更好,且療效優(yōu)于或不劣于華法林。DOAC的缺點包括:半衰期較短,需要更好的依從性,缺乏標準化的實驗室檢測,缺乏逆轉(zhuǎn)劑,不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標可能導致患者和醫(yī)生的交流減少。
DOAC不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標,但同樣需要密切的臨床監(jiān)測。近日,ConwaySE等在Pharmacotherapy雜志發(fā)表了一篇文章,討論了直接口服抗凝劑的臨床監(jiān)測問題,以下為文章要點。
1.全球范圍內(nèi),華法林仍然是處方最多的口服抗凝藥物,但多項隨機對照試驗證實,DOAC的出血風險明顯低于華法林,而且療效通常優(yōu)于華法林。
2.DOAC的重要監(jiān)測局限包括:無法評估抗凝活性;需要在開始用藥前和持續(xù)治療時評估腎功能;優(yōu)于起效快,DOAC需要較高的依從性來確保完整的療效。
3.無需常規(guī)監(jiān)測通常被認為是DOAC相對于華法林的優(yōu)勢;但是,臨床上存在多種情況需要用到可靠的方法來評估抗凝治療是否有效,例如創(chuàng)傷、緊急手術(shù)或急性出血。
4.通常采用的凝血功能檢測(例如,活化的部分凝血活酶時間和凝血酶原時間)在絕大部分醫(yī)療機構(gòu)可以進行而且容易執(zhí)行,但對于DOAC患者的監(jiān)測缺乏必要的敏感性和特異性。確定患者服用DOAC的抗凝效果是否存在,這些檢測可能是有用的。
5.血藥濃度、蝰蛇毒凝血時間(ECT)、稀釋凝血酶原時間(DTT)和抗FXa水平對于評估DOAC強度似乎更有用,但這些檢測方法并不是每個醫(yī)院都有而且檢測時間要更長。此外,這些檢測在各實驗室之間沒有標準化,需要對每個單獨的DOAC進行校準。
6.腎功能障礙是出血的一個危險因素。這點特別重要,因為每個DOAC都可以通過腎臟代謝清除。盡管有證據(jù)支持常規(guī)腎功能監(jiān)測可以預防不良事件的發(fā)生,但本文作者推薦至少每6個月評估一次腎功能。
7.除了達比加群,其他DOAC都可以通過肝臟代謝。因此,存在肝功能障礙或有肝功能障礙風險的患者都應(yīng)該考慮常規(guī)監(jiān)測肝功能(每6-12個月檢測一次)。
8.對于任何抗凝治療來說,依從性都是一個重要問題,依從性差會導致患者預后不良。對于服用DOAC的患者,依從性問題尤其重要,因為這類藥物的半衰期很短?;颊呙看尉驮\時,醫(yī)生都應(yīng)該評估患者對DOAC治療的依從性,進行手工藥片計數(shù)并監(jiān)督處方補充記錄。
9.與華法林相比,DOAC的嚴重藥物相互作用更少,但仍然存在而且會產(chǎn)生不良后果。DOAC都是P-糖蛋白的底物,有幾種可通過CYP450酶代謝。醫(yī)生應(yīng)該仔細閱讀藥品說明書,了解臨床試驗中針對藥物相互作用的劑量調(diào)整,以確保患者接受適當?shù)膭┝俊?/p>
10.特定的人群包括老年人、肥胖或體重不足的患者出現(xiàn)不良預后的風險增加。老年人合并用藥較多,藥物相互作用的風險隨之增加;體重不足患者的DOAC暴露可能增加,肥胖患者使用DOAC的有效性和安全性仍需進一步評估。
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