第27屆長城會上，我們有幸采訪到了北京中醫(yī)藥大學(xué)中日友好醫(yī)院的孫藝紅教授，孫教授針對新型口服抗凝藥物與華法林的應(yīng)用進行了講解。

　　新型口服抗凝藥與華法林的應(yīng)用相比，在中國人群中有什么特點？

　　孫教授：我們都知道，華法林在中國使用的時間不短，但是使用率一直偏低，造成這種現(xiàn)狀的原因是有很多方面的。首先，醫(yī)生對華法林的療效、安全性等的認識不足。10年前的調(diào)查顯示：華法林在房顫病人當中的使用率只有3%左右。當時在西方國家華法林的使用率高達60%-70%。實際上在房顫的藥物治療當中，華法林占有非常重要的位置。在新型口服抗凝藥物問世之前，只有華法林這一個藥物可以作為長期口服抗凝治療的一個選擇。但是在中國人群當中，華法林的使用還面臨一些除了自身藥物特性以外的一些挑戰(zhàn)。華法林自身的局限性包括：華法林應(yīng)用于不同種族的人群中劑量差異比較大；與很多藥物存在互相作用；起效慢、失效慢，進行藥物調(diào)整時，需要定期對INR進行監(jiān)測。

　　但在中國人群當中，由于基因型對藥物的抑制性，會導(dǎo)致中國人群對華法林的劑量需求是比較低的。也就是說，如果同樣要達到INR2-3的水平，中國人群所需要的華法林劑量只有西方人群的一半甚至更少。并且，這種針對藥物的基因多態(tài)性還會影響INR控制的穩(wěn)定性。所以，很多研究都發(fā)現(xiàn)，在亞洲人群當中，尤其是東亞及中國人群當中，INR的控制情況非常不好。

　　新型口服抗凝藥物克服了一些華法林藥理作用機制上重要的缺陷。因此，在最新的Ⅲ期臨床研究當中發(fā)現(xiàn)，在不良反應(yīng)尤其是出血方面，新型口服抗凝藥物明顯的優(yōu)于華法林。在療效方面，至少與華法林相當。有一些高劑量的方案甚至會優(yōu)于華法林。

　　因此，尤其是針對一些華法林的治療范圍內(nèi)的時間(timeintherapeuticrange,TTR)控制的不好的人群，新型口服抗凝藥的優(yōu)勢是更大的。但是我國目前面臨的一個問題就是新型口服抗凝藥物的價格還是比較昂貴的，不是所有的病人都能夠承擔得起。如果我們的患者可以很好的使用華法林去控制TTR的水平，在新型口服抗凝藥物還不能被廣泛應(yīng)用的這樣一個環(huán)境下，華法林也不失為一個很好的選擇。

　　對于腎功能不全的患者，新型口服抗凝藥的應(yīng)用是怎樣的？

　　孫教授：這個問題非常復(fù)雜。新型口服抗凝藥物與華法林有一個很大的不同就是它多多少少需要通過腎臟來進行代謝。尤其是達比加群，80%-85%需要通過腎臟來排泄。一些比較少的像沙班類藥物也有30%-50%需要經(jīng)過腎臟進行排泄。顯而易見，如果一個病人的肌酐清除率下降或是腎小球濾過率下降的話，就會造成藥物的過量和蓄積的問題。

　　在指南當中關(guān)于劑量推薦有著明確的建議：在腎功能不全的患者中，肌酐清除率小于50的時候，要采用低劑量治療。但是在肌酐清除率更低的時候，在嚴重的腎功能不全的病人當中，尤其是在30以下的時候，沒有太多的研究證據(jù)。盡管美國的指南推薦對于肌酐清除率在30以下的病人可以用達比加群75mgbid。但是這個推薦劑量并沒有太多的臨床研究證據(jù)，只是基于藥理學(xué)、藥代動力學(xué)上進行的一個推測。所以目前來講，對于這個人群來說，需要更多的研究來證實到底選擇哪一種藥物更好。當然真實世界的研究也有相關(guān)報道，肌酐清除率在30以下的患者使用新型口服抗凝藥物也有比較好的療效以及安全性，但是確切的數(shù)據(jù)還要等待更多的相關(guān)研究來支持。

　　當患者出現(xiàn)出血時是否需要停藥？如何進行權(quán)衡？

　　孫教授：當病人服用口服抗凝藥物出現(xiàn)出血的話，首先一定要分清出血的嚴重程度。輕微出血絕大多數(shù)病人是不需要停藥的。如果是應(yīng)用華法林的話，首先要查看患者合并疾病及合并用藥的情況。如果是中、重度以上的出血，是要求立即停藥的，并且最重要的是尋找出血的原因。找到原因以后能夠進行針對性的治療的情況下，可以重新再啟動口服抗凝治療。

　　在出血的處理當中還有幾條原則。第一就是停藥以后藥物在內(nèi)會從一定時間之體內(nèi)排泄掉，但是華法林本身排泄比較慢，排泄周期比較長，所以我們可以用維生素K拮抗劑來進行調(diào)整。新型口服抗凝藥物也有新的拮抗劑在不斷問世，只是并沒有在中國上市。但是新型口服抗凝藥物的半衰期比較短，停藥之后短時間內(nèi)（1-2天）就從體內(nèi)排泄掉了。剛服過藥的病人可以用洗胃或是口服活性炭的方法。當然，如果是更嚴重的出血，就要補充一些新鮮凝血因子。我們可以輸入凝血酶原的復(fù)合物或者是單個的凝血因子比如說凝血七因子來治療特別嚴重的危及生命的出血。