在卒中的流行病學、病因、危險因素、診療、預防及預后等方面，男女性存在著較大的差異。而女性一生中發(fā)生卒中的風險高于男性，原因之一可能在于女性壽命較長、發(fā)病年齡較大。此外，女性一生中要經(jīng)歷幾個特殊的時期，如妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期等。本文將對女性卒中獨有的危險因素和治療進行介紹。

　　一、流行病學

　　發(fā)病率

　　有關(guān)卒中發(fā)病率的研究結(jié)果各國報道不一，既有男性高于女性的報道，亦有無性別差異或女性高于男性的報道。在一項基于全球疾病負擔數(shù)據(jù)的研究中，男性卒中發(fā)病率高于女性?；?013年數(shù)據(jù)，男性vs女性缺血性卒中的發(fā)病率分別為132.77/100，000和98.85/100，000；出血性卒中的發(fā)病率分別為64.89/100，000和45.48/100，000。

　　不過高收入國家中基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，在過去的50年里卒中發(fā)病率有所下降；男性的下降趨勢顯著高于女性（男性30.3%vs女性17.8%）。雖然在高收入國家中女性卒中負擔呈下降趨勢，但是在東歐地區(qū)，女性卒中負擔仍不斷增加。

　　總體而言，盡管男性的發(fā)病率更高，但由于女性的壽命較長，其一生中發(fā)生卒中的風險高于男性。

　　女性卒中特征

　　一般女性發(fā)生卒中的年齡較大，首次卒中發(fā)病時趨向于有更多的風險因素。有關(guān)男性和女性平均發(fā)病年齡的報告結(jié)果不盡相同：女性平均發(fā)病年齡范圍在72.9～77.8歲之間，男性為69.2～73.3歲。

　　女性卒中較男性更為嚴重，有文獻報告NIHSS＞7分的女性和男性患者比例分別為44%vs36%；這也在其他研究中得到證實。女性多表現(xiàn)為皮質(zhì)癥狀和不尋常的癥狀，包括疼痛、意識變化或頭痛。女性較少出現(xiàn)構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)和感覺異常，而更多出現(xiàn)昏迷、尿失禁、意識喪失和言語障礙等癥狀。

　　女性卒中嚴重程度更高意味著更長的住院時間，更高的發(fā)病率和死亡率。女性在卒中發(fā)生后有更多的殘疾；有研究報告，卒中后改良Rankin量表評分在2～5分的患者比例為女性31.7%和男性22.9%。此外，女性更易出現(xiàn)抑郁情緒和對身體健康狀況的不滿。

　　二、女性危險因素

　　傳統(tǒng)危險因素

　　卒中危險因素分為不可控性和可控性兩類，前者包括年齡、性別、家族史等，后者包括房顫、高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、藥物濫用、激素替代治療以及炎性改變等。女性發(fā)生房顫和高血壓的風險更高，而吸煙、飲酒和既往心肌梗死（MI）史更常出現(xiàn)在男性中。圖1為男性和女性卒中患者主要危險因素的粗發(fā)生率。

　　然而，吸煙、嗜酒、高血壓、房顫及糖尿病等傳統(tǒng)危險因素僅能解釋1/3女性的卒中事件，而多數(shù)女性的卒中發(fā)生于上述危險因素得到有效控制或根本不存在的情況下。

　　特異性危險因素

　　由于女性具有區(qū)別于男性特殊的生理原因，女性卒中發(fā)病率越來越高。世界各地的醫(yī)學研究機構(gòu)在尋找女性卒中的特異性危險因素方面做了大量研究，使我們對女性卒中有了更多的認識。

　　1.妊娠

　　懷孕期間由于止血劑的變化導致凝血因子增加以及抗凝和纖溶因子的降低，從而使血栓形成的風險增加。全球女性懷孕至產(chǎn)后的卒中發(fā)病率范圍為9-34/100，000。據(jù)估計，美國產(chǎn)婦的卒中發(fā)病率為34.2/100，000，相比之下，年齡匹配的非妊娠女性為11/100，000。妊娠期和圍產(chǎn)期女性最為常見的缺血性卒中是大腦靜脈和靜脈竇血栓形成與產(chǎn)后血管病。

　　妊娠高血壓綜合征是妊娠期和產(chǎn)后女性卒中的首要原因。妊娠期血壓升高的女性先兆子癇發(fā)病率更高，產(chǎn)后卒中風險也更高。一些研究顯示，先兆子癇/子癇本身就是腦血管病和卒中的危險因素，妊娠糖尿病也是卒中的主要危險因素之一。妊娠后的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）主要發(fā)生于顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形破裂的患者。大多數(shù)學者認為，高齡孕婦的動脈瘤出血風險增加。妊娠期間，血流動力學的改變對其造成了一定的影響。

　　2.口服避孕藥

　　卒中與口服避孕藥的關(guān)聯(lián)首次報道是在1962年。最初的藥丸中所含合成雌激素劑量高達150微克，不過現(xiàn)在大多數(shù)避孕藥只含有20-35微克。大部分病例對照研究顯示，激素避孕藥的總體卒中風險在諸多危險因素中相對較低。然而，對于存在促血栓形成基因突變以及存在有先兆型偏頭痛、吸煙、高血壓等危險因素的人群，服用口服避孕藥的卒中風險相對較高。不過，仍缺乏廣泛的高質(zhì)量人群研究提供更有力的證據(jù)。

　　3.女性更年期

　　女性絕經(jīng)期開始的平均年齡為50歲，伴隨絕經(jīng)期一個主要的病理、生理改變使心腦血管病的危險因素增加，如腹型肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、胰島素抵抗和體質(zhì)指數(shù)的增高等。婦女絕經(jīng)前腦梗死和心肌梗死的發(fā)病率較男性低，但到更年期時，特別是65歲以后這種差別消失。絕經(jīng)后雌激素水平迅速下降，機體的平衡被打破，傳統(tǒng)的血管疾病風險因素逐漸凸顯作用，女性冠心病、腦血管病發(fā)病率則明顯提高。盡管尚未得到一致的證據(jù)，但目前通常認為絕經(jīng)期的提前會增高卒中風險。

　　4.絕經(jīng)后激素替代治療

　　一些研究發(fā)現(xiàn)婦女絕經(jīng)后的雌激素替代治療有預防冠心病的作用。然而，觀察絕經(jīng)后激素替代治療（HT）對腦卒中影響的研究結(jié)果常常相互矛盾，但大部分研究顯示HT治療非但不能降低卒中風險，反而有可能會增高卒中風險。這可能與激素的藥源性腎上腺皮質(zhì)亢進有關(guān)，能使血壓、血糖、血脂升高等，進而導致血栓和栓塞的出現(xiàn)。

　　5.腦靜脈竇血栓（CVT）

　　CVT在流行病學方面表現(xiàn)出顯著的性別差異，女性占70%以上，31～50歲年齡段的女性尤為明顯，這種差異與激素因素和妊娠有關(guān)。圍產(chǎn)期的CVT風險很大程度上取決于女性的健康和社會因素，發(fā)展中國家的風險顯著高于發(fā)達國家。在發(fā)展中國家中，感染、脫水和電解質(zhì)紊亂仍是最常見的原因。因此，對于具有潛在血栓形成傾向或CVT危險因素的女性患者，應(yīng)進行常規(guī)血液化驗和篩查促血栓形成因素，但檢測促血栓形成狀態(tài)和選擇有效的治療策略等均需要更強的證據(jù)支持。

　　女性更多見的危險因素

　　女性偏頭痛發(fā)病率是男性的4倍左右，大多數(shù)研究表明，有先兆偏頭痛與卒中的聯(lián)系在女性中更為密切，這種聯(lián)系多與內(nèi)皮功能障礙、促血栓形成狀態(tài)以及遺傳傾向等有關(guān)。近年來，女性的肥胖人數(shù)明顯多于男性。肥胖已成為導致包括卒中在內(nèi)的多種心腦血管疾病以及其他慢性病的誘發(fā)因素。對于育齡期婦女，孕前肥胖與分娩后數(shù)年的缺血性卒中風險增高有關(guān)。代謝綜合征是多種心血管危險因素組成，女性代謝綜合征發(fā)病率高于男性約7倍，其中包括胰島素抵抗、血管內(nèi)皮功能紊亂、高凝狀態(tài)等，因而動脈硬化及腦卒中發(fā)病風險相應(yīng)增加。

　　三、卒中治療策略

　　2014年2月6日，美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA)制定了首部女性卒中預防指南。該指南是專門為女性制定的首個卒中預防指南，相比于之前涉及男女兩性的指南，該指南中有關(guān)女性卒中的內(nèi)容更為深入。

　　妊娠

　　1.子癇預防：

　　有原發(fā)高血壓、繼發(fā)高血壓或妊娠相關(guān)高血壓的婦女應(yīng)當從妊娠第12周開始服用低劑量阿司匹林，直至分娩（I，A）。

　　對飲食中鈣攝入不足（<600mg/d）的妊娠婦女需要口服補鈣（>1g/d）（I，A）。

　　2.妊娠期及產(chǎn)后嚴重高血壓的治療：

　　對妊娠期間嚴重高血壓患者，在考慮對母兒雙方副反應(yīng)的情況下，使用甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平等安全有效的藥物謹慎降壓（I，A）。

　　禁止使用阿替洛爾、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和直接腎素抑制劑（III，C）。

　　3.有子癇病史女性的卒中預防：

　　由于其產(chǎn)后的1～30年發(fā)生卒中及高血壓的風險增加，故建議在產(chǎn)后6～12個月評估其卒中風險，即使是已過育齡期但有過子癇或子癇前期病史的女性。

　　評估和糾正心腦血管疾病的危險因素包括高血壓、肥胖、吸煙和高脂血癥（IIa，C）。

　　口服避孕藥

　　對伴有其他腦血管病危險因素的婦女而言，口服避孕藥可能會增加風險（III，B）。

　　口服避孕藥人群應(yīng)嚴格控制卒中危險因素（IIb，C）。

　　初次服藥前，常規(guī)篩查與高凝相關(guān)的突變是無效的（III，A）。

　　服藥前常規(guī)測量血壓（I，B）。

　　對于偏頭痛婦女，盡管頭痛及卒中專家均推薦腦血管病危險因素的篩查和治療，但其不是口服避孕藥的禁忌證。

　　腦靜脈竇血栓（CVT）

　　CVT疑似病例應(yīng)完善包括全血計數(shù)、生化、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間在內(nèi)的血常規(guī)（I，C）。

　　繼發(fā)性CVT建議持續(xù)使用維生素K拮抗劑3～6個月，維持國際標準化比值（INR）2.0～3.0（IIb，C）。

　　妊娠婦女CVT需要低分子肝素抗凝治療至少產(chǎn)后6周（最小維持量用至產(chǎn)后6個月），并維持INR2.0～3.0（I，C）。

　　有腦靜脈栓塞病史的女性不建議再次妊娠（IIa，B）。

　　停經(jīng)、絕經(jīng)后激素替代治療

　　絕經(jīng)后婦女不應(yīng)將激素替代治療用于卒中的一級和二級預防（III，A）。

　　不應(yīng)將選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑如雷洛昔芬、三苯氧胺、7-甲異炔諾酮用于卒中一級預防（III，A）。

　　先兆性偏頭痛

　　減少偏頭痛發(fā)作次數(shù)（IIb，C）。

　　強烈建議有先兆性頭痛的女性戒煙（IIa，B）。

　　心房顫動（AF）

　　鑒于女性AF患病率隨年齡增長而升高、AF卒中風險級別亦升高，建議在基層醫(yī)療機構(gòu)（尤其對75歲以上女性）進行脈診、心電圖（ECG）等積極篩查（I，B）。

　　對于年齡≤65歲（無其他危險因素；CHADS2=0或CHA2DS2-VASc=1）的低危AF病例不推薦口服抗凝藥物（III，B）。對于低危病例可以推薦抗血小板聚集藥物（IIa，B）。

　　根據(jù)CHA2DS2-VASc的風險評估，新型口服抗凝藥可替代華法林用于陣發(fā)性或永久性AF患者的卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞的預防。

　　四、小結(jié)

　　綜上所述，女性一生中的卒中發(fā)病率、死亡率和致殘率均高于男性，兩者的危險因素不同，尤其是女性特有的危險因素，應(yīng)有專門針對女性的防治措施。不過，由于性別相關(guān)的卒中風險差異尚缺乏充分證據(jù)，對心腦血管疾病高危的女性，其防治措施與男性病例的做法仍保持基本一致。正直三八婦女節(jié)，小編通過對卒中的性別差異進行綜述，希望能引起對女性卒中的重視。