本文回顧了LBBB患者發(fā)生心梗的病理學(xué)，討論了現(xiàn)行指南，并強(qiáng)調(diào)了LBBB患者疑似心梗時(shí)的診斷和治療范例。

　　對(duì)于臨床醫(yī)生來說，左束支阻滯（LBBB）疑似心?；颊叩脑\斷和治療是一項(xiàng)難題。通過心電圖診斷LBBB患者的心梗尤為困難，因?yàn)樾氖胰O化會(huì)引起特征性的心電圖改變。20年前，Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)被引入臨床以改善LBBB患者心梗診斷的準(zhǔn)確性；后來其他人改良了這一標(biāo)準(zhǔn)的敏感性。

　　與右束支相反，左心室傳導(dǎo)系統(tǒng)是一個(gè)大型且分散的結(jié)構(gòu)，通常只有明顯的損害才能造成廣泛的損傷。當(dāng)心梗引起新的LBBB時(shí)，梗死部位多是前壁或前間壁，且此時(shí)心梗會(huì)涉及大范圍的心肌，所以大多數(shù)疑似心?；颊叩腖BBB并非局部梗死的結(jié)果。相反，引起LBBB通常需要廣泛的心肌損傷且累及大部分的遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)。這就是透壁心梗所致急性LBBB與不良預(yù)后相關(guān)的原因。少數(shù)情況中，不起眼的心梗也會(huì)引起急性LBBB。

　　當(dāng)代研究顯示，透壁梗死所致急性LBBB相對(duì)少見。更多時(shí)候，LBBB是固有結(jié)構(gòu)性心臟病的標(biāo)志物；LBBB患者發(fā)生心血管死亡、冠心病、心衰和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加。LBBB本身可能是老化或傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、慢性缺血性心臟病、左室肥厚、充血性心衰所致心室不良重構(gòu)或瓣膜性心臟病的結(jié)果。

　　LBBB患者診斷心梗過程中的心電圖解讀是最難的。因?yàn)樽笮氖壹せ顣?huì)因LBBB而被延遲，而初始房間隔激活是從右至左（與正常情況相反），也缺少提示心梗的房間隔Q波。此外，LBBB中的繼發(fā)性ST-T波異常會(huì)使缺血和梗死電流難以識(shí)別。目前應(yīng)用最廣泛的LBBB患者心梗診斷工具是Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)。Sgarbossa等人定義了3個(gè)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.任一導(dǎo)聯(lián)ST段同向性（與QRS主波方向一致）抬高≥1mm（5分）

　　2.V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1mm（3分）

　　3.任一導(dǎo)聯(lián)ST段異向性（與QRS主波方向相反）抬高≥5mm（2分）

　　任一導(dǎo)聯(lián)ST段同向性抬高的特異性高達(dá)98%，但敏感性較低（~20%）。因此部分情況中Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)可能是有益的，且不能用于排除心梗。為改善診斷的準(zhǔn)確性，Smith等人開發(fā)出了改良Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，用一個(gè)比例（ST段抬高/S波振幅≤0.25）代替了原有的5mm。作者們報(bào)告稱，經(jīng)改良后標(biāo)準(zhǔn)的敏感性從52增加至91%，但特異性較原標(biāo)準(zhǔn)降低（90vs98%）。后來改良標(biāo)準(zhǔn)在獨(dú)立隊(duì)列中得到了驗(yàn)證。

　　整體而言，研究顯示疑似心梗的LBBB患者中最終有不足半數(shù)確診心梗。而且，這些心?；颊咧泻艽蟊壤龥]有阻塞犯罪動(dòng)脈（心導(dǎo)管檢查），因此更適合定義為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）、不穩(wěn)定心絞痛（UA）或非急性冠脈綜合征（ACS）。這對(duì)于新發(fā)LBBB但無造影證據(jù)者的治療非常重要。如果很多LBBB患者沒有心梗，他們不可能從早期再灌注治療中獲益。而且，數(shù)據(jù)顯示溶栓治療對(duì)NSTEMI患者是有害的。

　　基于這些考慮，指南對(duì)新發(fā)或可能新發(fā)LBBB心?；颊叩墓芾硗扑]已經(jīng)發(fā)生了改變。2004年，ACC與AHA指南推薦此類患者通過溶栓或PCI進(jìn)行早期再灌注治療（I級(jí)適應(yīng)證）。然而，這一策略可致很大比例無動(dòng)脈阻塞的患者接受心導(dǎo)管檢查，使患者暴露于不必要的風(fēng)險(xiǎn)之中。以往我們提議，對(duì)沒有ST段抬高型心梗心電圖證據(jù)的新發(fā)LBBB穩(wěn)定患者需采用更明智的診斷策略；各指南均推薦，臨床或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的疑似心?；颊咝枇⒓唇邮茉俟嘧⒅委煛Ｔ诜€(wěn)定性患者中，新發(fā)LBBB患者應(yīng)考慮心電圖分析（評(píng)估ST段同向性標(biāo)準(zhǔn)）、心臟生物標(biāo)志物檢測(cè)和床旁超聲心動(dòng)圖（評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)異常）檢查，以明確緊急再灌注治療的必要性。

　　最近的2013年STEMI指南與我們的推薦更加一致，并承認(rèn)了LBBB相關(guān)心梗診斷存在的困難和不確定性。在最新版的指南中，LBBB不再與STEMI等價(jià)。相反，指南承認(rèn)多數(shù)病例的LBBB可能并不是新發(fā)，尤其是在沒有以往心電圖做對(duì)比時(shí)；就診時(shí)新發(fā)或可能新發(fā)LBBB很少發(fā)生，可能干擾ST段抬高分析，不應(yīng)作為獨(dú)立診斷急性心梗的標(biāo)準(zhǔn)。這些新指南不再推薦將新發(fā)或可能新發(fā)LBBB作為STEMI進(jìn)行緊急再灌注治療，他們給出了LBBB患者診斷急性心梗的心電圖標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用經(jīng)胸超聲心電圖、肌鈣蛋白和患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。如果仍不能明確是急性心梗，則應(yīng)轉(zhuǎn)為介入性造影檢查，以指導(dǎo)治療。