當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月16日，2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)生殖泌尿腫瘤研討會(huì)（ASCOGU）在美國(guó)奧蘭多如期舉行。今年，《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》邀請(qǐng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院郭軍教授團(tuán)隊(duì)，甄選ASCOGU中不容錯(cuò)過(guò)的研究，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)深度解讀及點(diǎn)評(píng)，以期能對(duì)我國(guó)生殖泌尿腫瘤的臨床診治有所啟示。本期精選2017年ASCOGU上的兩項(xiàng)腎癌研究進(jìn)行發(fā)布，后續(xù)將會(huì)以系列形式，將本次大會(huì)中，其他不容錯(cuò)過(guò)的重磅研究及其點(diǎn)評(píng)進(jìn)行刊登，敬請(qǐng)關(guān)注。

　　腎癌輔助與新輔助治療的未來(lái)

　　腎癌輔助治療經(jīng)過(guò)將近十年的臨床研究，終于在2016年底獲得首個(gè)腎癌靶向輔助治療的陽(yáng)性臨床研究結(jié)果，也就是S-TRAC研究證實(shí)舒尼替尼治療可以延長(zhǎng)高危腎癌術(shù)后無(wú)疾病復(fù)發(fā)生存一年，給腎癌的輔助治療帶來(lái)曙光。然而，這個(gè)結(jié)果自公布以后就爭(zhēng)議不斷。是否患者能夠真正獲益？是否還有更好的輔助治療選擇？

　　S-TRAC研究是目前公布的第二項(xiàng)腎癌輔助治療的臨床研究，與ASSURE研究涉及的舒尼替尼輔助治療部分進(jìn)行比較，最大的區(qū)別是受試者選擇為高危復(fù)發(fā)人群，更具有針對(duì)性，并且在劑量選擇方面，較ASSURE研究更具有劑量強(qiáng)度。初步結(jié)果顯示，其主要研究終點(diǎn)無(wú)病生存（DFS）期達(dá)到了陽(yáng)性結(jié)果。但對(duì)于腫瘤患者而言，總生存（OS）是其最終目標(biāo)，因此DFS是否是最佳主要終點(diǎn)尚有待考驗(yàn)。

　　而在腎癌術(shù)后靶向輔助治療中，至少還有有四項(xiàng)評(píng)估血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑的臨床研究已經(jīng)完成了入組治療，這些研究包括索拉非尼、培唑帕尼、阿昔替尼以及依維莫司等輔助治療的臨床研究。這些研究未來(lái)結(jié)果的揭曉將會(huì)為腎癌輔助治療提供進(jìn)一步的參考，當(dāng)然如何權(quán)衡劑量選擇、選擇優(yōu)化人群，都是目前爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。

　　雖然這些爭(zhēng)論將會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，但實(shí)際上卻已經(jīng)變得越來(lái)越“沒(méi)有意義”，因?yàn)槊庖咧委煹臅r(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，程序性死亡受體1（PD1）單抗為代表的免疫治療也已經(jīng)快速進(jìn)入腎癌的輔助與新輔助治療領(lǐng)域。目前已經(jīng)有兩項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，采用PD1抗體的新輔助治療能夠引起CD8+T細(xì)胞快速升高。而腎癌手術(shù)切除，可造成PD1陽(yáng)性效應(yīng)淋巴細(xì)胞快速下降，這表明機(jī)體抗腫瘤免疫能力的下降。在免疫治療方面，這樣的發(fā)現(xiàn)提示，在臨床中，新輔助治療有可能比輔助治療更有意義。

　　目前已經(jīng)進(jìn)行的幾項(xiàng)腎癌的輔助治療試驗(yàn)，如NCTNPROSPER研究，治療組的選擇就是手術(shù)前接受PD1單抗治療后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以NIVO單抗（nivolumab）進(jìn)行維持輔助治療，這樣的模式有可能成為未來(lái)高危腎癌新輔助與輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)。

　　因而，未來(lái)的腎癌治療中，免疫治療很有可能成為腎癌新輔助治療和術(shù)后輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

　　晚期腎癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)是否可行

　　2017年ASCOGU報(bào)告了一項(xiàng)意大利單中心的關(guān)于晚期腎癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的研究。對(duì)于早期腎癌，如同前列腺癌，主動(dòng)監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為一項(xiàng)治療策略，而晚期腎癌，則很少進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)而不予治療，因此此研究受到廣泛關(guān)注。

　　研究簡(jiǎn)介

　　研究回顧性分析該中心2006年至2016年、接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的52例晚期腎癌患者數(shù)據(jù)，以明確主動(dòng)監(jiān)測(cè)后腫瘤負(fù)荷與IMDC預(yù)后級(jí)別變化。

　　結(jié)果顯示，僅4例患者從低危組發(fā)展為高危組；主動(dòng)監(jiān)測(cè)的腫瘤負(fù)荷中位值為基線水平的2.2倍，其與主動(dòng)監(jiān)測(cè)后的總生存（OS）存在相關(guān)性，而與患者的OS沒(méi)有相關(guān)性；29例患者病灶數(shù)目同前，19例增加了1個(gè)病灶，3例患者增加了2個(gè)病灶，1例患者病灶減少。截至分析時(shí)，中位隨訪38.5個(gè)月，71%患者退出主動(dòng)監(jiān)測(cè)接受系統(tǒng)治療，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的中位時(shí)間為19.9個(gè)月，OS期77.6個(gè)月；接受靶向治療35例，這些患者的中位無(wú)進(jìn)展生存（PFS）期16.6個(gè)月，靶向治療后的中位生存期為39.1個(gè)月。

　　現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)

　　這是繼2014年ASCO大會(huì)報(bào)告的一項(xiàng)前瞻性晚期腎癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的臨床研究后，ASCO發(fā)布的另一項(xiàng)晚期腎癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的臨床研究。

　　晚期腎癌的部分患者生物學(xué)行為良好，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，即使不予以治療，間斷一段時(shí)間后才會(huì)出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，因此對(duì)于這部分患者，不用急于全身治療，而可予以主動(dòng)監(jiān)測(cè)，這樣可以避免全身藥物治療的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

　　對(duì)于主動(dòng)監(jiān)測(cè)，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，主要擔(dān)心出現(xiàn)疾病惡化，延誤病情。今年報(bào)告的這項(xiàng)研究顯示，經(jīng)過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)后，患者的IMDC預(yù)后分層并沒(méi)有發(fā)生顯著改變，腫瘤負(fù)荷即使增加了但并未影響患者的OS，同時(shí)看到主動(dòng)監(jiān)測(cè)的中位時(shí)間達(dá)到19.9個(gè)月，遠(yuǎn)高于目前晚期腎癌一線靶向治療的中位PFS時(shí)間。

　　2014年那項(xiàng)研究，其結(jié)果已經(jīng)于去年發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（LancetOncol）雜志，研究結(jié)果顯示，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的中位疾病進(jìn)展時(shí)間為12.4個(gè)月，患者疾病進(jìn)展后接受靶向藥物的客觀有效率（ORR）分別為71%（舒尼替尼）與46%（培唑帕尼），這就說(shuō)明經(jīng)過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)后藥物的療效未受到影響。

　　雖然這兩項(xiàng)研究都有利于主動(dòng)監(jiān)測(cè)，但樣本量偏少，缺乏更多的前瞻性多中心研究，何時(shí)結(jié)束主動(dòng)監(jiān)測(cè)缺乏嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，更取決于病情發(fā)展及患者意愿。另外，此次報(bào)告的研究顯示病灶負(fù)荷增加影響了后續(xù)治療的生存時(shí)間，因此選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的人群應(yīng)該嚴(yán)格選擇；目前參加研究接受主要監(jiān)測(cè)的患者都是無(wú)臨床癥狀或癥狀比較輕微的患者。2014年那項(xiàng)研究分析顯示，KPS評(píng)分低于100、肝轉(zhuǎn)移以及診斷至主動(dòng)監(jiān)測(cè)時(shí)間短于一年是影響至腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP）更短的因素，因此這部分患者應(yīng)慎重。

　　目前情況下，對(duì)于無(wú)癥狀、腫瘤負(fù)荷小、預(yù)后良好的晚期透明細(xì)胞癌患者，征求患者意愿的情況下，可以考慮主動(dòng)監(jiān)測(cè)，而腫瘤負(fù)荷偏大等生物學(xué)行為較差的患者應(yīng)立即接受全身藥物治療。