我國(guó)的新醫(yī)改取得了一定成效，然而這些成效離中央和人民群眾的要求，尤其是離“健康中國(guó)”建設(shè)的要求還有很大的差距，許多“頑疾”依然如故，甚至日趨嚴(yán)重，其中最突出的是表現(xiàn)在以下五個(gè)“屢禁不止”現(xiàn)象上：

　　一是嚴(yán)重破壞醫(yī)療生態(tài)甚至政治生態(tài)的醫(yī)品回扣等腐敗現(xiàn)象屢禁不止；二是嚴(yán)重威脅醫(yī)?；鸢踩脑旒衮_?，F(xiàn)象屢禁不止；三是高價(jià)倒賣(mài)專(zhuān)家號(hào)，加重患者看病負(fù)擔(dān)并加劇患者看病難的“號(hào)販子”現(xiàn)象屢禁不止；四是類(lèi)似魏則西事件的欺騙和坑害患者的醫(yī)藥虛假?gòu)V告屢禁不止；五是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨惡化的傷醫(yī)殺醫(yī)事件屢禁不止；六是導(dǎo)致患者不堪重負(fù)和浪費(fèi)資源的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象屢禁不止。上述現(xiàn)象隨著一次次媒體曝光，一次次觸動(dòng)著國(guó)人的神經(jīng)，也一次次被政府嚴(yán)查和嚴(yán)打?？墒墙Y(jié)果：一次次收效甚微，一次次死灰復(fù)燃，甚至愈演愈烈，最終導(dǎo)致群眾看病貴和看病難依然得不到明顯改觀。

　　那么，如何改變現(xiàn)狀，從而早日實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的宏偉目標(biāo)，讓中國(guó)13億人看病真正不貴不難，且少生病和晚生??？學(xué)界和業(yè)界都提出了不少醫(yī)改思路。筆者根據(jù)十多年來(lái)的觀察和思考，在原有基礎(chǔ)上，結(jié)合出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，再次對(duì)我國(guó)不同的醫(yī)改思路及其觀點(diǎn)進(jìn)行歸納整理，供今年全國(guó)“兩會(huì)”代表和委員討論醫(yī)改時(shí)分析比較，尤其是供“兩會(huì)”后各級(jí)黨委、政府制定新醫(yī)改計(jì)劃和措施時(shí)參考。筆者認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)改思路主要有以下三種：

　　一、政府主導(dǎo)思路

　　體現(xiàn)該思路的主要措施是：加大政府對(duì)供方的投資力度，尤其是對(duì)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本實(shí)行財(cái)政“包養(yǎng)”（包括人員工資、基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備投資）政策，并對(duì)其人財(cái)物嚴(yán)格管控；由政府組織藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和統(tǒng)一配送；由政府實(shí)行藥品差價(jià)率（包括15%或0%加價(jià)等）管制；由政府實(shí)行藥品零售最高限價(jià)；由政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理；由政府出面，建立由公立大醫(yī)院與公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的松散型（也有極少數(shù)緊密型）公立醫(yī)聯(lián)體；由政府推行分級(jí)診療；政府鼓勵(lì)建立專(zhuān)科和高端民營(yíng)醫(yī)院，不主張民營(yíng)醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)；由政府嚴(yán)肅查處藥品回扣、收受紅包、騙保等行為，嚴(yán)厲打擊“號(hào)販子”、“票販子”以及傷醫(yī)殺醫(yī)犯罪。

　　提出該思路的理由是：

　　1.醫(yī)療服務(wù)要體現(xiàn)公益性，維護(hù)其公益性的責(zé)任人首先是政府，所以醫(yī)療服務(wù)必須由政府來(lái)主導(dǎo)；而由市場(chǎng)主導(dǎo)只會(huì)以營(yíng)利為目的，無(wú)法維護(hù)醫(yī)療服務(wù)的公益性。

　　2.由政府組織藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，一方面通過(guò)競(jìng)標(biāo)降低藥價(jià)，另一方面防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中出現(xiàn)收受賄賂等腐敗問(wèn)題。

　　3.實(shí)行藥品零售最高限價(jià)和藥品15%的加價(jià)，能控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥價(jià)虛高，尤其實(shí)行藥品零差率，不僅能控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥價(jià)虛高，還能減少醫(yī)生的大處方。

　　4.對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”管理，能防止其因利益驅(qū)動(dòng)而向患者提供過(guò)度服務(wù)。

　　5.對(duì)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“包養(yǎng)”政策，能幫其擺脫在實(shí)行藥品零差率政策后，因沒(méi)有藥品收入而無(wú)法生存和發(fā)展的困境，還能幫其克服過(guò)度服務(wù)的逐利動(dòng)機(jī)。

　　6.發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院的目的并不是為了與公立醫(yī)院抗衡，而主要是為了彌補(bǔ)政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投資不足。

　　7.對(duì)藥品回扣、收受紅包、騙保、倒號(hào)和傷醫(yī)等違紀(jì)和違法現(xiàn)象，只能通過(guò)加大宣傳教育力度，并加大政府嚴(yán)查嚴(yán)打力度才能得到有效遏制。

　　二、一般市場(chǎng)主導(dǎo)思路

　　體現(xiàn)該思路的主要措施是：實(shí)行真正的政府管辦分離，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立的醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）成為能自主經(jīng)營(yíng)和自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立法人實(shí)體；政府集中投資需方，讓供方（包括公立和非公立的醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得醫(yī)保和新農(nóng)合收入生存和發(fā)展，而不是去“包養(yǎng)”；加大民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶助力度，盡快形成以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局；取消藥品強(qiáng)制集中招標(biāo)采購(gòu)和統(tǒng)一配送，取消藥品差價(jià)率（包括15%和0%差率等）管制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)和自主定價(jià)，實(shí)行藥品最高零售價(jià)限制（即“天花板”價(jià)格）；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“去行政化”、醫(yī)生實(shí)行“去編制化”和“自由執(zhí)業(yè)”；加強(qiáng)政府對(duì)藥品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管；加大對(duì)“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）違紀(jì)和違法行為的查處和打擊力度。

　　提出該思路的理由是：

　　1.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要體現(xiàn)公益性，但體現(xiàn)公益性的關(guān)鍵不是看由誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)，而是看誰(shuí)來(lái)為這種服務(wù)“埋單”。如果“埋單”的不是個(gè)人，而是政府和社會(huì)，那么“埋單”的比例越高就越能體現(xiàn)公益性。至于由誰(shuí)來(lái)提供服務(wù)并不重要，無(wú)論是公立還是民營(yíng)機(jī)構(gòu)，誰(shuí)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉就選擇誰(shuí)。這就好比向地震災(zāi)民提供救災(zāi)服務(wù)，體現(xiàn)救災(zāi)服務(wù)公益性的，是看為災(zāi)民所提供的帳棚、糧食和棉被等救災(zāi)物資由誰(shuí)來(lái)“埋單”，而不是看這些救災(zāi)物資是由國(guó)有企業(yè)還民營(yíng)企業(yè)來(lái)生產(chǎn)。所以醫(yī)療服務(wù)根本無(wú)需政府親自包辦。

　　2.中國(guó)是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，各行各業(yè)通過(guò)公平、充分市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)都得到了健康、快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生也沒(méi)有必要再走計(jì)劃體制的回頭路。尤其是在中央十八屆三中全會(huì)后醫(yī)療衛(wèi)生更不應(yīng)再走計(jì)劃體制的回頭路。

　　3.政府的“包養(yǎng)”政策必然導(dǎo)致公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“大鍋飯”和“平均主義”滋生，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和服務(wù)質(zhì)量不高，因而迫使許多本應(yīng)在基層首診和康復(fù)的患者，不得不走更遠(yuǎn)的路、花更多的錢(qián)到大醫(yī)院就診。

　　4.無(wú)論是醫(yī)保還是醫(yī)療的管理，都不能僅依賴(lài)精英人才管理，更多的要依靠科學(xué)的制度管理。因?yàn)榫⑷瞬挪粌H職業(yè)壽命非常有限，而且很難在全國(guó)范圍內(nèi)大量復(fù)制；而科學(xué)制度卻不同，不僅很容易在全國(guó)范圍內(nèi)大量復(fù)制，而且能在優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力的推動(dòng)下不斷的改進(jìn)。因而精英人才管理的成效只是暫時(shí)的，而只有科學(xué)制度管理的成效才能長(zhǎng)久。廣東高州醫(yī)院由聞名全國(guó)的公立醫(yī)院樣板蛻變成聞名全國(guó)的公立醫(yī)院腐敗典型，足以說(shuō)明了這個(gè)道理。

　　5.政府強(qiáng)制藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，迫使許多藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得不圍繞招標(biāo)，冒著承擔(dān)法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)各種手段去洗錢(qián)和套錢(qián)，花大量的人力、物力、財(cái)力去競(jìng)相“公關(guān)”，其結(jié)果：藥價(jià)依然虛高，腐敗愈演愈烈。

　　6.如果公立醫(yī)院都實(shí)行藥品零差率政策，那么民營(yíng)醫(yī)院就很難做強(qiáng)做大，“鯰魚(yú)效應(yīng)”很難發(fā)揮作用。因?yàn)橐ＷC公立醫(yī)院在實(shí)行藥品零差率后能繼續(xù)生存和發(fā)展，除了需要調(diào)整醫(yī)院某些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外，政府還必須在基本建設(shè)和購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備等方面對(duì)公立醫(yī)院加大投入，加之公立醫(yī)院有政府為其提供土地?zé)o償使用權(quán)（這些政策民營(yíng)醫(yī)院都沒(méi)有），這樣，公立醫(yī)院就能用更低的服務(wù)成本與民營(yíng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)病人，這勢(shì)必進(jìn)一步加大民營(yíng)醫(yī)院生存和發(fā)展的難度。

　　7.藥品的差價(jià)率（包括15%和0%差率）管制，讓藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)以回扣、返利等隱性交易作為主要競(jìng)爭(zhēng)手段。在這種反向激勵(lì)機(jī)制作用下，醫(yī)院的購(gòu)進(jìn)價(jià)格越高，企業(yè)給的回扣越多、銷(xiāo)量越大。所以，近年來(lái)，藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過(guò)度用藥、不合理用藥屢禁不止也就成為必然。

　　8.如果藥品取消政府加成管制，同時(shí)允許醫(yī)院自主采購(gòu)、自主加價(jià)，在優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，醫(yī)院必然會(huì)主動(dòng)跟藥企砍價(jià)，藥品零售價(jià)格會(huì)明顯下降，這樣醫(yī)院和患者都能從中受益。

　　9.發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院不只是為了彌補(bǔ)政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投資不足，更重要的是為了對(duì)公立醫(yī)院制衡，打破公立醫(yī)院壟斷局面，通過(guò)公平、充分競(jìng)爭(zhēng)，提高效率。

　　10.如果只是采用行政手段，根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，自然也無(wú)法解決患者看病難。因?yàn)閷?shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵是醫(yī)生人才的自由流動(dòng)，在“編制化”的行政管理方式下，在醫(yī)生只是“單位人”而不是“社會(huì)人”的情況下，基層很難吸引和留住醫(yī)生人才，自然基層也無(wú)法吸引和留住患者。

　　11.有人說(shuō)“醫(yī)院是用來(lái)治病救人的，不是用來(lái)賺錢(qián)的”。這句話(huà)完全正確，所有非營(yíng)利性醫(yī)院（包括公立醫(yī)院）都不能以營(yíng)利為目的。但這并不意味著中央十八屆三中全會(huì)明確的市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的改革方向?qū)?huì)改變，更不意味著中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)再走完全由政府包辦的計(jì)劃體制回頭路。因?yàn)閷?shí)踐證明，低效率的計(jì)劃體制并不能讓老百姓看病不貴不難。

　　12.政府的責(zé)任是制定游戲規(guī)則，投資和監(jiān)管，絕對(duì)不能既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員，政府必須從那么既管不了、更管不好的具體事務(wù)中解脫出來(lái)。

　　三、特殊市場(chǎng)主導(dǎo)思路

　　體現(xiàn)該思路的主要措施是，在第二種主導(dǎo)思路措施的基礎(chǔ)上，再增加以下措施：

　　第一，將現(xiàn)有的全民醫(yī)療保險(xiǎn)提升為全民健康保險(xiǎn)（即將預(yù)防保健也納入保險(xiǎn)范疇）；在此基礎(chǔ)上，將按人頭付費(fèi)同時(shí)用于門(mén)診、住院和預(yù)防保健+讓參保人有定期選擇醫(yī)療健康服務(wù)提供者的自由+患者看病個(gè)人少量付費(fèi)（即實(shí)行“413”健康保險(xiǎn)管理模式）。也就是讓“點(diǎn)菜”者（即醫(yī)療健康服務(wù)提供方）在自己“埋單”的同時(shí)讓參保人有充分的自主選擇權(quán)。

　　同時(shí)，通過(guò)市場(chǎng)優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，采用兼并、購(gòu)買(mǎi)（也可以通過(guò)托管過(guò)渡）等方式，建立更多以大醫(yī)院為龍頭，以城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)絡(luò)，非壟斷的緊密型綜合性醫(yī)院集團(tuán)（也稱(chēng)醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體），從而讓更多的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為“一家人”。

　　第二，尤其要鼓勵(lì)和支持ABT（即阿里、百度、騰訊）和平安保險(xiǎn)公司、中國(guó)人保健康公司等既有強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，又有雄厚經(jīng)濟(jì)實(shí)力的互聯(lián)網(wǎng)巨頭和保險(xiǎn)業(yè)大佬，借鑒美國(guó)覬撒醫(yī)療集團(tuán)的經(jīng)驗(yàn)，在自建醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)的同時(shí)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)的方式，與現(xiàn)有的公立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，公平、公正的開(kāi)展包括基本醫(yī)保在內(nèi)的醫(yī)療健康保險(xiǎn)經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)允許城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工帶上政府或企業(yè)的醫(yī)保補(bǔ)貼，自主選擇公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社會(huì)力量舉辦的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約，只要參保人能按規(guī)定交納保費(fèi)，任何保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均不得拒簽（詳見(jiàn)《如果BAT用“413模式”或?qū)⒅厮芤苿?dòng)醫(yī)療》）。

　　由于“413”健康保險(xiǎn)模式和“互聯(lián)網(wǎng)+”在上述措施中將發(fā)揮關(guān)鍵作用，所以筆者將第三種主導(dǎo)思路也稱(chēng)之為“413”互聯(lián)網(wǎng)健保思路。

　　提出該思路的理由是：

　　1。醫(yī)療市場(chǎng)不是一般的市場(chǎng)，而是一個(gè)特殊的市場(chǎng)。一般的市場(chǎng)——如飲食服務(wù)市場(chǎng)，是需方“點(diǎn)菜”由需方“埋單”（即自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”）的市場(chǎng)；而特殊市場(chǎng)——如醫(yī)療市場(chǎng)，卻是供方“點(diǎn)菜”由需方“埋單”（即自己“點(diǎn)菜”別人“埋單”）的市場(chǎng)。加之醫(yī)療市場(chǎng)還有保險(xiǎn)介入，還是一個(gè)“張三和李四共花王五的錢(qián)”的市場(chǎng)。正是由于醫(yī)療市場(chǎng)具有“別人埋單”和“第三方付費(fèi)”的特殊機(jī)制，如果沒(méi)有特殊措施應(yīng)對(duì)，而依然按一般的市場(chǎng)規(guī)則操作，必然導(dǎo)致市場(chǎng)混亂——醫(yī)院亂“點(diǎn)菜”和醫(yī)患合謀造假騙保。任何行業(yè)如果是自己“點(diǎn)菜”由別人“埋單”，均無(wú)正常的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律可言，醫(yī)療行業(yè)也絕不會(huì)例外，所以才會(huì)導(dǎo)致質(zhì)次價(jià)高的藥比質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥更有市場(chǎng)的奇怪現(xiàn)象（即市場(chǎng)規(guī)律失靈）。

　　2.在醫(yī)療這種特殊市場(chǎng)中，如無(wú)特殊措施應(yīng)對(duì)，僅靠政府制定藥品零售最高限價(jià)政策，依然無(wú)法讓患者用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥。因?yàn)椋?/p>

　　一是在自己“點(diǎn)菜”別人“埋單”的情況下，無(wú)論是否實(shí)行藥品差價(jià)率管制，在采購(gòu)藥品時(shí)，公立（民營(yíng)除外）醫(yī)院及醫(yī)生都希望藥價(jià)虛高，因?yàn)樗巸r(jià)越虛高，獲得的明利或暗利就越多；在使用藥品時(shí)，無(wú)論是公立還是民營(yíng)醫(yī)院及醫(yī)生都希望藥價(jià)虛高。同樣是藥價(jià)越虛高，獲得的明利或暗利越多。政府想用“天花板”價(jià)格來(lái)控制虛高藥價(jià)并不容易，因?yàn)檎疀](méi)有能力掌握數(shù)以萬(wàn)計(jì)不同品種和規(guī)格藥品的真實(shí)成本。事實(shí)上被媒體曝光的高價(jià)甚至天價(jià)藥均未超出政府限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而且政府幾十次藥品降價(jià)，不僅藥價(jià)依然虛高，而且導(dǎo)致許多微利好藥從市場(chǎng)上消失。

　　二是在“張三和李四共花王五的錢(qián)”的情況下，除了會(huì)出現(xiàn)去年年底央視披露的，北京“票販子”幫助病人偽造假住院材料，幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)、甚至幾百萬(wàn)元騙取新農(nóng)合基金的騙?，F(xiàn)象外，更多的是醫(yī)院（尤其是民營(yíng)醫(yī)院）會(huì)通過(guò)醫(yī)患合謀造假，騙取大量醫(yī)保基金。比如，有的醫(yī)院通過(guò)向出院患者退返現(xiàn)金、發(fā)代金券、免收餐費(fèi)等手段吸引更多不符合住院條件的參?；颊呒僮≡海ㄈ鐠齑沧≡汉托〔〈箴B(yǎng)），然后通過(guò)向患者提供高價(jià)藥、大處方和大檢查等方式創(chuàng)收，導(dǎo)致大量醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失。民營(yíng)醫(yī)院的投資者絕大多數(shù)不是慈善家，更不是白求恩，投資希望有回報(bào)，逐利是人的本性。醫(yī)患合謀騙保，不僅民營(yíng)醫(yī)院有，公立醫(yī)院同樣有。所以，僅有放開(kāi)市場(chǎng)、藥品零售最高限價(jià)和醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)等措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還必須針對(duì)有“第三方付費(fèi)”機(jī)制的特殊市場(chǎng)，采用讓“點(diǎn)菜”者自己“埋單”的特殊措施應(yīng)對(duì)，否則依然解決不了醫(yī)患合謀騙保難題。

　　3.是防病更重要還是治病更重要？是先保大病治療還是先保小病治療？這兩個(gè)問(wèn)題在制定國(guó)家新醫(yī)改方案時(shí)一直爭(zhēng)論不休，在該方案出臺(tái)后仍在爭(zhēng)論。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這兩者都很重要，不應(yīng)對(duì)立起來(lái)。如果將現(xiàn)有的全民醫(yī)保提升為全民健保，并采用科學(xué)的健保按人頭付費(fèi)，就能促使醫(yī)院不僅自覺(jué)搞好治療工作，還能自覺(jué)搞好防病工作；不僅能自覺(jué)采購(gòu)和使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的治病藥，還能自覺(jué)采購(gòu)和使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的防病藥，從而大幅度降低防病與治病成本。那么政府就有能力，既能保大病治療，也能保小病治療。這樣，兩者都能一起來(lái)。這一點(diǎn)已在深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)得到了充分體現(xiàn)。

　　4.醫(yī)?；鸨仨殞?shí)行總額控制，但有不少人把總額控制與總額預(yù)付劃等號(hào)，這是一種誤解?？傤~控制包括了國(guó)家新醫(yī)改方案中提到的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付。按病種付費(fèi)因操作復(fù)雜，運(yùn)行成本高，并無(wú)法避免造假騙保而推廣受限；總額預(yù)付因無(wú)法遏制醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失，尤其是無(wú)法克服推諉病人而廣受詬??；按人頭付費(fèi)雖然有極少數(shù)地方在自發(fā)應(yīng)用，但因操作不規(guī)范，而且缺少合理的配套措施，其應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)并未得到充分發(fā)揮?？茖W(xué)的（而不是簡(jiǎn)單的）健保按人頭付費(fèi)（即“四一三”健保管理模式）+多種相應(yīng)的配套措施，正是針對(duì)醫(yī)療這一特殊市場(chǎng)提出的特殊應(yīng)對(duì)措施。只有運(yùn)用科學(xué)的健保按人頭付費(fèi)，才能將“自己‘點(diǎn)菜’讓別人‘埋單’”和“張三和李四共花王老五的錢(qián)”這兩種不合理、特殊的運(yùn)作機(jī)制，全都變成讓“‘點(diǎn)菜’者自己‘埋單’”的合理、普通的運(yùn)作機(jī)制。也只有讓“‘點(diǎn)菜’者自己‘埋單’”，并加上相應(yīng)的配套措施，即便沒(méi)有藥品強(qiáng)制集中招標(biāo)采購(gòu)，沒(méi)有藥品的差價(jià)率、零售最高限價(jià)和醫(yī)保支付價(jià)管制，沒(méi)有財(cái)政“包養(yǎng)”政策，沒(méi)有收支兩條線管理，醫(yī)院（無(wú)論是公立還是私立）在采購(gòu)和使用藥品時(shí)也會(huì)自覺(jué)重視藥品的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，也會(huì)對(duì)癥下藥、合理檢查。這種體制和機(jī)制的創(chuàng)新，自然要比用行政化管理和政府砸錢(qián)的方法要省事、省錢(qián)得多。

　　5.通過(guò)整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立更多的像深圳羅湖式的緊密型醫(yī)院集團(tuán)，尤其是在建立更多ABT等“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)”的全國(guó)性醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)后，就能在取消政府藥品強(qiáng)制集中招標(biāo)采購(gòu)和藥品差價(jià)率管制后，充分發(fā)揮其在醫(yī)藥采購(gòu)中的團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，從而大幅度減少藥品采購(gòu)成本，降低藥品零售價(jià)格。同時(shí)還能讓更多的大醫(yī)院與城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行真正的資源共享，真正實(shí)行分級(jí)診療，從而改變目前全國(guó)普遍存在的大醫(yī)院人滿(mǎn)為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)人問(wèn)津的局面。這一點(diǎn)在深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)也得到了充分體現(xiàn)。

　　6.由于“羅湖式”的緊密型醫(yī)院集團(tuán)，尤其是ABT等建立起來(lái)的“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)”的醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)，它們的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院都是“一家人”，如果再將門(mén)診、住院和預(yù)防保健均與它們實(shí)行按人頭付費(fèi)，同時(shí)通過(guò)基層的“三優(yōu)”(優(yōu)惠、優(yōu)先、優(yōu)質(zhì))服務(wù)吸引更多患者自覺(jué)（而非強(qiáng)制）在社區(qū)首診和康復(fù)，這樣，國(guó)外的家庭醫(yī)生制度就能在中國(guó)發(fā)揮更好作用：既有能讓居民享受?chē)?guó)外社區(qū)全科醫(yī)生方便、廉價(jià)、優(yōu)質(zhì)防病與治病服務(wù)的長(zhǎng)處，而又沒(méi)有國(guó)外由社區(qū)轉(zhuǎn)診醫(yī)院患者需要漫長(zhǎng)等待時(shí)間的弊端。這一點(diǎn)在羅湖醫(yī)院集團(tuán)也得到了初步顯現(xiàn)。

　　7.實(shí)行藥品采購(gòu)“兩票制”，其目的是為了減少藥品流通環(huán)節(jié)，從而降低藥價(jià)，其意義不言而喻。然而減少藥品流通環(huán)節(jié)的方法不能完全依賴(lài)行政干預(yù)，更主要是依靠市場(chǎng)機(jī)制。試想，如果將包括基本醫(yī)保在內(nèi)的健康保險(xiǎn)費(fèi)用和責(zé)任，按人頭包干給馬云等互聯(lián)網(wǎng)巨頭，相信馬云等一定會(huì)將藥品采購(gòu)由“兩票制”變?yōu)?ldquo;一票制”（因?yàn)殡娮由虅?wù)都是“一票制”），那么中間環(huán)節(jié)將更少，藥價(jià)將會(huì)更低。也許有人擔(dān)心，藥品不同于普通商品，網(wǎng)購(gòu)存在安全隱患。其實(shí)這種擔(dān)心完全是多余的，因?yàn)橥ㄟ^(guò)按人頭付費(fèi)方式，讓阿里自己“點(diǎn)菜”自己“埋單”，相信馬云完全有能力也有動(dòng)力確保網(wǎng)購(gòu)藥品的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。也許還有人擔(dān)心將千千萬(wàn)萬(wàn)人的包括基本醫(yī)保在內(nèi)的健康保險(xiǎn)交給馬云等商人經(jīng)辦，商人是追求利潤(rùn)最大化的，參保人的健康保險(xiǎn)質(zhì)量能得到保障嗎？筆者覺(jué)得這種擔(dān)心也是多余的，因?yàn)檎墓⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依然存在，只是讓社會(huì)力量舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與公平競(jìng)爭(zhēng)，讓國(guó)人有更多的選擇權(quán)。萬(wàn)一非公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不如人意，參保人還可以回到公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)。當(dāng)然，如果事實(shí)證明，非公立比公立經(jīng)辦得更好，那么非公立的就應(yīng)合理、合法的長(zhǎng)期存在下去。

　　綜上所述，中國(guó)醫(yī)改路在何方？由政府包辦，“大鍋飯”機(jī)制必然導(dǎo)致效率低下，其它行業(yè)都是如此，醫(yī)療行業(yè)也絕不會(huì)例外；用一般的市場(chǎng)措施來(lái)應(yīng)對(duì)特殊的醫(yī)療市場(chǎng)，在由“別人‘埋單’”和“第三方付費(fèi)”機(jī)制的作用下，勢(shì)必導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，其結(jié)果也不會(huì)理想；只有通過(guò)“讓‘點(diǎn)菜’者自己‘埋單’”的特殊措施，才能讓醫(yī)療這一特殊市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)規(guī)律回歸正常，才能讓中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)與整個(gè)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制融為一體，與它行業(yè)一道，繼續(xù)走改革開(kāi)放之路（而不是再走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的回頭路），通過(guò)公平競(jìng)爭(zhēng)實(shí)行優(yōu)勝劣汰，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)才能健康、快速發(fā)展，中國(guó)13億人民才能真正看病不貴不難。