原發(fā)性血小板增多癥（Essentialthrombocythemia，ET）是骨髓增生性疾病，其特征為出血傾向及血栓形成，是指外周血液中血小板數(shù)量超過正常血小板計(jì)數(shù)的上限400times；109/L。功能也不正常，骨髓巨核細(xì)胞過度增殖。約90%的患者存在JAK2、CALR或MPL體細(xì)胞突變，這種突變有助于該疾病的診斷。

　　如何治療妊娠期ET

　　在臨床工作中，育齡期和妊娠期女性發(fā)生原發(fā)性血小板增多癥（ET）還比較常見。先前研究顯示活產(chǎn)率為50%~70%，自然流產(chǎn)率為25%~50%，并且主要發(fā)生于妊娠期的頭三個(gè)月，但發(fā)病機(jī)制還不清楚，年齡、胎次、血栓形成、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白水平并不能預(yù)測(cè)ET患者的妊娠結(jié)局。目前，阿司匹林能否改善妊娠結(jié)局尚不清楚，但一項(xiàng)多變量分析表明低劑量阿司匹林可有效預(yù)防妊娠子癇前期，對(duì)母體及胎兒安全性良好。ET女性患者的妊娠并發(fā)癥增大了后期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在臨床實(shí)踐中，應(yīng)告知ET患者及其家屬，雖然病態(tài)妊娠風(fēng)險(xiǎn)是健康育齡人群的3倍，但并不能因此灰心。所有妊娠期ET女性均可接受阿司匹林治療，除禁忌癥以外。若血小板計(jì)數(shù)≥1000×109/L，應(yīng)先排除血管性血友病綜合征。正如ELN推薦（詳見前文回顧），若有嚴(yán)重的血栓形成或妊娠并發(fā)癥，應(yīng)給予低劑量阿司匹林，同時(shí)添加低分子量肝素（LMWH）；若血小板計(jì)數(shù)≥1500×109/L或有大出血史，應(yīng)給予干擾素α。

　　另外，應(yīng)該與產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉師討論停止抗血小板治療的最佳時(shí)間，通常為分娩前2周。分娩后，所有ET女性患者應(yīng)接受持續(xù)6周的LMWH治療，以防深靜脈血栓。

　　潛在突發(fā)事件：如何管理ET患者的SVT

　　MPNs是SVT的主要誘因，而SVT也會(huì)引發(fā)Budd-Chiari綜合征和門靜脈血栓形成。在一項(xiàng)多變量分析中，831名SVT患者的JAK2陽(yáng)性率（V617F）為32.7%：可能是潛在MPN的首個(gè)標(biāo)記物，因此應(yīng)對(duì)存在SVT的患者常規(guī)篩查JAK2（V617F）。雖然，CALR突變?cè)谟蠸VT的患者中較少，但也應(yīng)納入這種患者的常規(guī)檢查中。

　　所有伴SVT的ET患者，均應(yīng)進(jìn)行先天性和獲得性血栓形成傾向評(píng)估，尤其是抗磷脂綜合癥存在。因?yàn)檫@類有先天性或獲得性血栓形成傾向的ET患者，血栓形成的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高，患者應(yīng)終生接受腫瘤細(xì)胞減滅治療（一般為羥基脲）和口服抗凝藥，還要定期監(jiān)測(cè)門靜脈高壓癥與食管靜脈曲張。

　　對(duì)常規(guī)治療抵抗及實(shí)驗(yàn)藥物的應(yīng)用

　　在一項(xiàng)2期開放性研究中，對(duì)于羥基脲耐藥或難治性ET而言，ruxolitinib可改善血小板計(jì)數(shù)和疾病相關(guān)癥狀，極易耐受。值得一提的是，該研究中2例伴JAK2（V617F）突變的ET患者在ruxolitinib治療5年后達(dá)到了完全分子學(xué)緩解，另外還有8例患者應(yīng)用JAK抑制劑治療MPNs相關(guān)SVT后產(chǎn)生了完全血液學(xué)響應(yīng)。

　　在另一項(xiàng)2期開放性研究中，端粒酶抑制劑伊美司他治療了18例對(duì)先前治療無響應(yīng)或產(chǎn)生不耐受的毒副作用的ET患者。結(jié)果顯示，雖然患者發(fā)生了血液學(xué)和分子學(xué)響應(yīng)，但也發(fā)生了不容忽視的不良事件，這就提示伊美司他可能會(huì)改變MPN的自然病史，但毒性不容小視，ET患者幾乎不能耐受。

　　總結(jié)與展望

　　近年來，雖然對(duì)ET遺傳學(xué)認(rèn)識(shí)有了很大地提升，但在治療方面離預(yù)期值尚遠(yuǎn)。低劑量阿司匹林聯(lián)合羥基脲或許是年齡超過60歲的患者的合適選擇，但對(duì)于較年輕的患者而言還缺少一些疾病修飾性藥物。