自全國實行藥品零差率政策以來，公立醫(yī)院收入結構由過去的“三條腿”變?yōu)橹饕揽空{整醫(yī)療服務價格和財政補助兩條腿支撐。在全國普遍抱怨財政補貼不足的情況下，看深圳市如何建立公立醫(yī)院財政保障制度。

　　深圳市于2012年7月起全面取消公立醫(yī)院的所有藥品加成收入，此后，深圳市在國家規(guī)定的基本建設、大型醫(yī)用設備購置、重點學科發(fā)展、離退休人員經費、醫(yī)療欠費和政策性補貼公立醫(yī)院項目上給予了財政補貼。

　　據統(tǒng)計，2014年與2012年相比，深圳市屬公立醫(yī)院的財政補助收入年均增長20.5％；其中，2014年，財政補助占醫(yī)院總收入的比例達到18.8％。據悉，深圳市全市公立醫(yī)院均無貸款和負債經營行為出現。

　　下一步，深圳市擬將此政策擴大到所有社會力量辦醫(yī)療機構，即對納入社會醫(yī)療保險定點機構的社會辦醫(yī)療機構，其對本市參保人提供的醫(yī)療服務，均提供財政補助。

　　財政保障的范圍

　?。ㄒ唬┗窘ㄔO費用。

　　1．基本建設支出。指納入年度固定資產政府投資計劃安排的公立醫(yī)院新建(重建)、改建、擴建工程建設項目。

　　2．設備和修繕費。納入年度固定資產政府投資計劃安排或綜合預算管理的醫(yī)療衛(wèi)生設備購置、更新及房屋設施大型修繕等。

　?。ǘ┻\營經費補助。

　　1．新建（或重建）、改建、擴建公立醫(yī)院的開辦費。指對新建（或重建）、改建、擴建的公立醫(yī)院，安排一次性財政專項補助，保障新增的基本醫(yī)療服務設施能及時啟動運營。

　　2．新建（或重建）、擴建醫(yī)院開業(yè)前準備期和開業(yè)運營初期的專項經費補助。新建(或重建)、擴建醫(yī)院開業(yè)前準備期和開業(yè)運營初期，因沒有業(yè)務收入或業(yè)務收入不足，難以實現收支平衡，財政按一定范圍和標準予以專項補助。

　　3．舉辦社康中心的費用。對于舉辦社康中心的公立醫(yī)院，按照社康中心的投入政策安排建設和運營補助經費。

　　4．基本醫(yī)療服務補助。指醫(yī)院執(zhí)行政府定價的非特需診療服務。特需醫(yī)療服務，財政不予補助。

　　5．公共衛(wèi)生服務等費用。醫(yī)院按照政府要求提供的公共衛(wèi)生服務。在遇有突發(fā)公共衛(wèi)生、事故災難等事件時，執(zhí)行政府下達的指令性任務，所發(fā)生的未通過其他收入彌補的成本性支出，按規(guī)定獲得財政資金補償。

　　6．重點學科、醫(yī)學科研與全科醫(yī)師、專科醫(yī)師、住院醫(yī)師培養(yǎng)。指公立醫(yī)院為提高疾病診療水平、醫(yī)學科研能力所開展的重點學科、特色?？坪涂蒲许椖颗嘤c發(fā)展，全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師和住院醫(yī)師培養(yǎng)等。

　　7．政策性調整導致收入下降。包括醫(yī)療服務價格政府指令性下調等。

　　8．非醫(yī)方責任的醫(yī)療欠費。指醫(yī)院提供了醫(yī)療服務，但因無法落實償付人、患者償付能力不足或惡意逃費等原因，超過法定訴訟時效仍未追繳到的款項。

　　9．特殊?？茖２⊙a助。指政府指令性設定的特殊?？茖２?，因其提供的服務未能得到合理補償，或因特定需要占用醫(yī)院資源，導致醫(yī)院不能正常提供服務而給予的專項補助。

　　10．公立醫(yī)院符合國家規(guī)定的離退休人員費用中財政核撥部分。

　　保障方式

　?。ㄒ唬┗窘ㄔO經費。

　　1．經政府批準立項的公立醫(yī)院新建（重建）、擴建、改建項目。納入年度固定資產政府投資計劃，并循固定資產政府投資計劃資金渠道解決。

　　2．醫(yī)療衛(wèi)生設備購置、更新及房屋設施大型修繕。納入年度固定資產政府投資計劃或納入單位年度綜合預算管理。

　　（二）運營經費補助。

　　按醫(yī)院承擔的職能和任務，實行“以事定費”、“購買服務”和“專項補助”相結合的補助辦法。

　　1．醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務。實行以事定費。按每一家醫(yī)院實際完成的工作數量、服務質量、滿意度等因素核定補助。即醫(yī)療機構基本醫(yī)療服務補助總額＝（年度門急診人次×門診補助標準＋年度住院床日數×住院補助標準）×質量（滿意度）系數×附加系數。

　?。?）工作數量。

　　年度門急診人次，指醫(yī)療機構當年提供的門急診診療服務總量，以市醫(yī)學信息中心系統(tǒng)數據為準。

　　年度總床日數，指醫(yī)療機構當年出院患者占用總住院床日數，以市醫(yī)學信息中心系統(tǒng)數據為準。

　　工作數量以上年度的實際工作量，結合前三年平均增幅測算，由市醫(yī)學信息中心通過信息化手段進行統(tǒng)計。

　　（2）補助標準。

　　補助標準＝標準工作量補助×?？葡禂?times;發(fā)展系數。

　　標準工作量補助，根據醫(yī)院前三年完成的門急診人次、出院者占用床日數，與財政補助水平加權平均測算。近三年的年份權重系數分別為0.2、0.3、0.5。

　　門診標準工作量補助＝∑（每門診工作量補助額度×年份權重系數），每門診工作量補助額度＝（當年基本醫(yī)療服務補助總額×門急診收入占醫(yī)療收入比例）/當年門急診人次。

　　住院標準工作量補助＝∑（每住院工作量補助額度×年份權重系數），每住院工作量補助額度＝（當年基本醫(yī)療服務補助總額×住院收入占醫(yī)療收入比例）/當年出院者占用總床日數。

　　?？葡禂?。落實對?？漆t(yī)院投入傾斜的政策要求，根據各?？漆t(yī)療機構或綜合醫(yī)療機構內設?？铺匦裕约皻v史投入的差異情況設定。中醫(yī)院、精神病院、職業(yè)病防治院的專科系數為1.2。兒童醫(yī)院為1.3。慢性病防治中心為1.1。

　　發(fā)展系數。根據深圳市經濟社會發(fā)展水平、財力情況以及醫(yī)療機構診療量變化情況，對門診和住院補助標準分別設定發(fā)展系數，每三年調整一次。

　?。?）其他系數。

　　質量（滿意度）系數。每年對公立醫(yī)院開展運營績效考核和滿意度測評，考核結果和測評結果作為基本醫(yī)療補助質量系數。

　　附加系數。按照深圳市財政核撥補助事業(yè)單位財政補助的相關規(guī)定，對醫(yī)療機構未單列的財政性增支事項，經測算后換算成附加系數，計入基本醫(yī)療服務補助。

　?。?）分級、分類、分檔補助。

　　深入推進分級診療制度，按照醫(yī)療技術水平的難易程度，適當拉開不同級別、不同水平醫(yī)療機構的補助標準；強化財政補助的引導作用，優(yōu)化門診和住院補助結構，根據醫(yī)療機構每年門診量中?？崎T診、住院疑難危重病例所占比重相應調整專科系數，逐步拉開同一醫(yī)療機構尤其是三級醫(yī)院的門診、住院補助水平，并逐步將?？葡禂导毞值结t(yī)療機構內部各專業(yè)科室；社康中心補助標準，在投入政策上適當傾斜，引導和鼓勵醫(yī)療機構將門診資源重點投向社康中心，逐步提高社康中心診療量占總診療量的比重。

　　具體補助標準：二級、一級醫(yī)療機構的門診標準工作量補助，在同級的三級醫(yī)療機構補助標準的基礎上，逐級上?。欢?、一級醫(yī)療機構的住院標準工作量補助，在同類型的三級醫(yī)療機構補助標準的基礎上，逐級下調；社康中心門診工作量補助標準，單獨核算。

　　2014年，市屬醫(yī)院每門急診人次補助標準為31.8元；每住院床日補助標準為188.7元。

　　2．重點學科、醫(yī)學科研、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師、住院醫(yī)師培養(yǎng)，實行項目管理，專項補助，分類核撥。

　?。?）衛(wèi)生科研經費。建立重點學科、中醫(yī)特色?？瓶己嗽u估機制，完善項目管理辦法。重點學科在建設周期內按每年每個學科70萬元定額核定補助，中醫(yī)特色?？圃诮ㄔO周期內按每年每個?？?0萬元定額核定補助。對通過省級以上立項的科研項目予以一次性補助，省級項目每個補助2萬元、國家級項目每個補助5萬元。

　?。?）全科醫(yī)師、住院醫(yī)師培養(yǎng)經費。通過公開招錄的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，在培訓期間的生活補助發(fā)放標準為本科畢業(yè)學員6000元/月，碩士畢業(yè)學員7000元/月，博士畢業(yè)學員8500元/月。由市、區(qū)財政采取購買服務的方式或與用人單位共同承擔。其他?？漆t(yī)師的培訓經費按需核定。

　　3.新建(或重建)、改建、擴建的公立醫(yī)院的開辦經費。按保證機構正常運營的基本配置標準，由財政一次性安排。

　　4.因政策性調整導致的醫(yī)院收入下降，財政核定補助。

　　5.非醫(yī)方責任的醫(yī)療欠費，財政、醫(yī)院按6∶4的比例分別承擔。

　　6.特殊專科專病補助，根據醫(yī)院承擔的具體任務，實行定額補助。

　　7.新建(或重建)、擴建醫(yī)院運行經費，原則上由政府予以適當補助。開業(yè)前準備期，根據醫(yī)院經核定的人力資源配置規(guī)模和實際新增人員數量，原則上參照財政核撥事業(yè)單位工資福利水平予以定額補助；開業(yè)后運營初期，新增人員工資福利經費和基本運行公用經費在開業(yè)時點起三年內按70%、5O%、3O%的比例逐年遞減補助。

　　8．醫(yī)院在遇有突發(fā)公共衛(wèi)生、事故災難等事件時，執(zhí)行政府下達的指令性任務，所發(fā)生的未通過其他收入彌補的成本性支出，經審計后核定補償金額。承擔政府委托的其他公共衛(wèi)生任務，根據公共衛(wèi)生任務相關要求核定補助。

　　9．公共衛(wèi)生項目，實行政府購買服務。

　　10．公立醫(yī)院舉辦社康中心的，按照“院辦院管”管理模式，采取政府“專項補助”和“購買服務”補助方法，建立與服務績效量化考核結果直接掛鉤的分配辦法，促進社區(qū)衛(wèi)生服務功能的落實，實現基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務的一體化。

　　（1）社區(qū)健康服務機構實施基本公共衛(wèi)生服務經費補助，根據《深圳市實施國家重大和基本公共衛(wèi)生項目財政補助方案》及相關考核評估辦法執(zhí)行。

　?。?）社區(qū)基本醫(yī)療服務經費補助，按社區(qū)健康服務機構提供服務的工作量、服務質量、滿意度核定補助，與承辦醫(yī)療機構的經費補助捆綁核算。

　　（3）因政策性調整造成的收入下降，由財政核定補助。如深圳市于2012年7月起全面取消公立醫(yī)院的所有藥品加成收入。改革后，深圳市將醫(yī)院原來可以收取的“藥品加成費”整體轉換提高門診診查費、住院診查費價格，兩項服務價格分別在原來基礎上平均提高12元、37元。社會醫(yī)療保險參保人的診查費提高部分，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付，直接減輕了群眾看病就醫(yī)負擔。改革后，醫(yī)院的收入主要依靠業(yè)務收入（包括醫(yī)保償付）和財政補助兩大部分，醫(yī)院的運營成本隨著市場物價、用人成本的提高而增加；可以收取藥品加成費用的時候，藥品收入隨著市場藥品價格的提高而增加，在一定程度上緩解了CPI增長造成的醫(yī)院運營成本增加問題；改革后，醫(yī)療價格一成不變，醫(yī)院的政策性虧損增加。為此，深圳市通過調整公立醫(yī)院預算內、預算外收入結構，保障醫(yī)院收支平衡。

　　（4）新建社區(qū)健康服務機構，給予一次性啟動經費補助60萬元，市、區(qū)財政各安排30萬元。

　　改革成效

　?。ㄒ唬┴斦a助力度逐年加大

　　改革前，醫(yī)院的財政補助水平與人員編制數量掛鉤；由于人員編制數長期不增加，而醫(yī)院的診療量持續(xù)增長，造成醫(yī)院總收入中，來自財政補助的收入逐年降低。

　　改革后，隨著門診量和住院的增加，財政補助水平隨之增加，醫(yī)院的總收入中，財政補助收入比例逐年提高。

　　2014年與2012年相比，市屬公立醫(yī)院的財政補助收入年均增長20.5％；2014年，財政補助占醫(yī)院總收入的比例達到18.8％。

　?。ǘ┽t(yī)院服務量持續(xù)增加

　　2014年與2012年相比，市屬公立醫(yī)院的門診量、住院量分別增加13.53%和31.52%。

　?。ㄈ┽t(yī)院收支結構發(fā)生正向轉變

　　2014年與2012年相比，市屬公立醫(yī)院的藥占比年均下降5.7％，在職職工收入年均增長6.1％。

　　優(yōu)化改革措施

　?。ㄒ唬┱{整補助結構

　　市屬醫(yī)院改革后，積極性得到調動，服務量持續(xù)增長；由于區(qū)屬醫(yī)院未實行此項改革，導致市屬醫(yī)院對區(qū)屬醫(yī)院的門診量形成虹吸效應，不利于推動分級診療制度建設。下一步，我們將采取如下措施：

　　一是協(xié)調各區(qū)加快推進區(qū)級公立醫(yī)院綜合改革步伐，推動區(qū)屬醫(yī)院建立“以事定費、購買服務、專項補助”的財政補助機制。

　　二是提高三級醫(yī)院的急診、住院和?？崎T診補助標準，降低三級醫(yī)院的普通門診補助標準，提高社康中心的基本醫(yī)療服務補助標準。提高對中醫(yī)、兒科、精神科的基本醫(yī)療服務補助標準。

　?。ǘ┩晟乒礁偁帣C制

　　深圳市對于社會力量舉辦的醫(yī)療機構，逐步落實財政補助政策。一是在公共衛(wèi)生服務上，深圳市對社會力量辦醫(yī)采取購買服務的方式核撥補助，補助標準一視同仁。二是在學科建設、人才培養(yǎng)、非醫(yī)方責任的醫(yī)療欠費等方面一視同仁。三是在基本醫(yī)療服務上，2013年11月，市政府批轉了市發(fā)展改革委等部門《關于鼓勵社會資本舉辦三級醫(yī)院的若干規(guī)定》（以下簡稱《若干規(guī)定》），對于社會力量新辦的、或者改擴建的三級醫(yī)院，其對本市醫(yī)保參保人提供的基本醫(yī)療服務，按每門診20元/人次、每住院60元/床日的標準進行補貼。其中，兒科類按上述標準的1.3倍執(zhí)行，康復科類按上述標準的1.1倍執(zhí)行。下一步，深圳市擬將此政策擴大到所有社會力量辦醫(yī)療機構，即對納入社會醫(yī)療保險定點機構的社會辦醫(yī)療機構，其對本市參保人提供的醫(yī)療服務，均提供財政補助。