從20世紀(jì)90年代開始，美國(guó)、德國(guó)、日本、中國(guó)等世界主要國(guó)家紛紛開始對(duì)本國(guó)的醫(yī)療制度進(jìn)行改革。改革的起因，既有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療發(fā)展在全世界范圍內(nèi)引起的具有普遍性的挑戰(zhàn)，如醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)大幅度升高；也有各國(guó)由于各自不同的醫(yī)療制度在運(yùn)作過程中出現(xiàn)問題而面臨的具有特殊性的困境。近20年來，各國(guó)的醫(yī)療制度改革時(shí)斷時(shí)續(xù)，在本國(guó)都引起過不小的社會(huì)和政治爭(zhēng)議，在中國(guó)也不例外。

　　與我國(guó)同屬社會(huì)型醫(yī)療保障體系的德國(guó)，是世界上最早實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家，擁有較為發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保障體系，對(duì)我國(guó)具有借鑒意義。

醫(yī)改啟示：兼顧公平與效率的實(shí)踐范本" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201511/20151130114659258.png" />

　　深度：德國(guó)醫(yī)改怎么改

　　德國(guó)將資本主義經(jīng)濟(jì)和社會(huì)福利體制相結(jié)合，向公民提供廣泛而優(yōu)質(zhì)的福利和公共服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心，其以“團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)和高度自治”著稱于世。20世紀(jì)八九十年代以來，德國(guó)實(shí)施的一系列醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也都圍繞著社會(huì)公平而展開，在醫(yī)療費(fèi)用控制、藥品議價(jià)、加強(qiáng)監(jiān)管、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面、疾病基金自由選擇以及風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的引入等方面取得了大量成就。同時(shí)，為了應(yīng)對(duì)勞動(dòng)力市場(chǎng)的沖擊，德國(guó)還開始重新思考醫(yī)療衛(wèi)生籌資體制與勞動(dòng)力市場(chǎng)的關(guān)系。毫不夸張地講，德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制走在了世界前列。

　　在德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，決策高層與普通民眾達(dá)成了一個(gè)普遍共識(shí)，即一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體制應(yīng)該達(dá)到三方面的目標(biāo)：所有公民都能平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；應(yīng)該高效合理地分配醫(yī)療衛(wèi)生資源；病人享有對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的自由選擇權(quán)。

　　依法保障社會(huì)公平，是我國(guó)醫(yī)改的重中之重

　　德國(guó)醫(yī)改的核心精神即在于社會(huì)團(tuán)結(jié)與公平。首先，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)具有囊括全民的覆蓋率，90%的公民加入了法定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，其余民眾則購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，就業(yè)者、個(gè)體戶及失業(yè)者都享有醫(yī)療保障，德國(guó)也充分考慮了兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的問題。再次，在制定醫(yī)保政策中，德國(guó)充分考慮了參保人的性別、年齡、收入和疾病史等風(fēng)險(xiǎn)狀況，力求達(dá)到最大的公平。更值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅僅涉及看病就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用，還包括疾病預(yù)防、長(zhǎng)期護(hù)理以及全民健康水平提升等方面。早在1883年，德國(guó)就頒布了疾病保險(xiǎn)法。之后歷次的改革都伴隨著改革法案的產(chǎn)生和種種政策法規(guī)的制定，通過加強(qiáng)立法來保障改革措施的實(shí)施。

　　目前，中國(guó)不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際滿足程度差異巨大，并且由于收入差距的擴(kuò)大而產(chǎn)生嚴(yán)重的兩極分化效應(yīng)。富裕階層的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分滿足，而大多數(shù)社會(huì)成員，特別是農(nóng)村人口以及低收入城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，還很難得到滿足，貧困階層往往連基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障也無法獲得。2000年，世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。不管在中國(guó)的農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身都不具有強(qiáng)制性。改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度雖然名義上具有強(qiáng)制性，但在實(shí)際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。

　　因此，在中國(guó)的醫(yī)改進(jìn)程中，依法保障社會(huì)公平，應(yīng)該是重中之重。應(yīng)加快建立完善醫(yī)保體系，本著低水平、廣覆蓋的原則，多方籌集資金，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在城市，完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在農(nóng)村，加快推進(jìn)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療建設(shè)。有條件的地方可考慮以設(shè)區(qū)的市為單位，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)現(xiàn)“管辦分離”

　　德國(guó)在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┬l(wèi)生服務(wù)購(gòu)買者與提供者的分離，政府并不直接經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，而是把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在公立醫(yī)院自治甚至公司化管理上，使醫(yī)院能夠在人、財(cái)、事等方面擁有更大的自主決策權(quán)，并且在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中加強(qiáng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使醫(yī)院變成自負(fù)盈虧的實(shí)體。這樣，能夠加強(qiáng)醫(yī)院的責(zé)任感，產(chǎn)生硬約束與相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院自身與整個(gè)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體制的協(xié)調(diào)發(fā)展。而政府則從具體的管理事務(wù)中解放出來，把工作重點(diǎn)放在制定相關(guān)政策法規(guī)、宏觀調(diào)控及對(duì)醫(yī)院工作的監(jiān)督評(píng)價(jià)上。

　　而中國(guó)政府對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的管理，很多時(shí)候都存在越位現(xiàn)象。首先，政府干預(yù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)，政府擁有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事任免權(quán)、財(cái)務(wù)管理權(quán)、投資決策權(quán)和職稱評(píng)定等權(quán)利，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的收益也進(jìn)一步鞏固了政府的直接干預(yù)行為。其次，政府全面管理醫(yī)療保障領(lǐng)域資金，將醫(yī)療保障基金標(biāo)準(zhǔn)制定權(quán)、收繳權(quán)、管理權(quán)和使用權(quán)集于一身，其他單位、個(gè)人和社會(huì)未能享有監(jiān)管政府行為的權(quán)利。這就給基金安全帶來了極大的隱患，基金被擠占、挪用現(xiàn)象很難完全避免。最后，政府控制了大部分的醫(yī)療資源，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有很多特殊政策，阻礙了其他所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如私營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入到醫(yī)療保障領(lǐng)域，減弱了他們的競(jìng)爭(zhēng)力，這實(shí)際上在一定程度上否定了病人的自由選擇權(quán)，回避了醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)有的競(jìng)爭(zhēng)，降低了醫(yī)療保障領(lǐng)域的運(yùn)行效率。

　　因此，逐漸轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行“管辦分離”，改變政府與公立醫(yī)院之間的行政科層關(guān)系，逐步調(diào)整政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色和定位，將是中國(guó)進(jìn)一步醫(yī)改的方向。

　　“藥品參考價(jià)格制度”實(shí)現(xiàn)價(jià)格控制

　　德國(guó)是最早實(shí)行醫(yī)藥分開制度的國(guó)家之一。在德國(guó)，84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報(bào)銷的非處方藥，14%為不能報(bào)銷的非處方藥。另外16%的藥品由超市銷售，醫(yī)院銷售微乎其微。值得注意的是，在醫(yī)藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，德國(guó)并未實(shí)行完全放任的自由市場(chǎng)，而是國(guó)家監(jiān)管同樣嚴(yán)厲。尤其表現(xiàn)在市場(chǎng)流通領(lǐng)域，德國(guó)目前僅有10個(gè)大的醫(yī)藥批發(fā)商，而其中3個(gè)壟斷了市場(chǎng)份額的60%~70%。同時(shí)德國(guó)的藥品議價(jià)制度也卓有成效地控制了藥品的價(jià)格。

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”是中國(guó)目前藥品費(fèi)用居高不下的一個(gè)重要原因。在中國(guó)，“醫(yī)藥分開”的呼吁由來已久，但因無法解決以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制而遲遲不能付諸實(shí)施。近年來一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個(gè)方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問題和矛盾不可能解決。

　　改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路存在一定的問題，因此需要進(jìn)一步探索解決之道，德國(guó)藥品參考價(jià)格制度或許能給我們啟示。德國(guó)政府對(duì)藥品價(jià)格的干預(yù)主要還是通過“參考價(jià)格制度”來實(shí)現(xiàn)的。該制度首先根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥品進(jìn)行歸類，對(duì)每一類藥品規(guī)定一個(gè)固定的可由政府或醫(yī)保基金報(bào)銷的價(jià)格。如果病人所用藥品高于同類藥品的參考價(jià)格，其差額由病人負(fù)擔(dān)，如低于參考價(jià)格，則按實(shí)際銷售價(jià)格報(bào)銷。參考價(jià)格制度的目的是控制第三方付費(fèi)者（政府或保險(xiǎn)公司）的藥費(fèi)支出，而非全面限制醫(yī)藥產(chǎn)品的消費(fèi)。參考價(jià)格制度力圖通過減少對(duì)高價(jià)藥品的需求（從需方）和刺激藥品生產(chǎn)者主動(dòng)降價(jià)（從供方）兩個(gè)方面來降低藥品價(jià)格。

　　引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)各類所有制醫(yī)院的發(fā)展

　　充分利用社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源，對(duì)其采取靈活的管理政策。從德國(guó)醫(yī)院近幾年的發(fā)展趨勢(shì)來看，公立醫(yī)院正處于規(guī)?？s減中，而營(yíng)利性醫(yī)院不斷擴(kuò)張?？梢哉f，私有化是德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的另一個(gè)重要特征。有些服務(wù)幾乎全部依賴于私立衛(wèi)生服務(wù)提供者，如開業(yè)醫(yī)生和牙科服務(wù)以及私立藥房的藥事服務(wù)等。在其他領(lǐng)域，私立非營(yíng)利、私立營(yíng)利和公立部門衛(wèi)生服務(wù)提供者共同提供服務(wù)，如在醫(yī)院和社會(huì)保健領(lǐng)域。私立健康保險(xiǎn)公司與國(guó)家強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)也并存。甚至有研究認(rèn)為，德國(guó)的私立醫(yī)院在今后將會(huì)得到進(jìn)一步增長(zhǎng)。

　　充分鼓勵(lì)發(fā)展私立醫(yī)院等各種所有制類型的醫(yī)院，能夠吸引社會(huì)資本投資于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，在總體上保證社會(huì)有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力，滿足大眾醫(yī)療衛(wèi)生的需求。與此同時(shí)，多種所有制醫(yī)院的出現(xiàn)也減輕了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。但有一點(diǎn)不容忽視，在積極發(fā)展私立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，政府必須做好監(jiān)管與協(xié)調(diào)工作，使得私立醫(yī)院能夠平穩(wěn)地融入醫(yī)療服務(wù)體系，盡可能降低醫(yī)患摩擦。根據(jù)德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，政府對(duì)營(yíng)利性醫(yī)院除了收稅以外，并不是放任自流。營(yíng)利性醫(yī)院也可以列入政府的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，享受政府的有關(guān)優(yōu)惠政策，為各類醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造公平的制度環(huán)境，這對(duì)于中國(guó)的改革也很有啟示意義。