最近，三明醫(yī)改可以說成了最火熱也最敏感的話題。這次“火起來”，緣于央視“新聞聯(lián)播”長達5分多鐘的報道，顯然人們已經(jīng)意識到，三明模式要在全國推開了。一些經(jīng)常關(guān)注醫(yī)改的媒體也因為過于敏感而回避，一些網(wǎng)友也在打聽我對三明模式的看法，因為在這個非常時期，任何關(guān)于三明醫(yī)改的言論都會成為話題，也難免招致拍磚，但苦思冥想好久，我還是想將心里話講出來，點贊也好，拍磚也罷。

　　1.兩年多來，我一直關(guān)注三明醫(yī)改

　　第一次，就三明醫(yī)改感興趣，也是緣于媒體。那是2013年8月，媒體報道，三明醫(yī)改“走了一條不靠增加財政投入的改革路徑”。通過研讀一篇《三明醫(yī)改背后的加減法》的媒體報道，我隨即寫了一篇文章，題目是《三明醫(yī)改有多少期待與隱憂》。期待的是這種不花錢的醫(yī)改能夠取得實質(zhì)性成果，擔憂的是一些措施能不能起作用，如藥品跟蹤監(jiān)控是否能夠擠壓出藥價虛高水分？沒有政府投入與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的年薪制能不能實現(xiàn)？

　　第二次引起我的關(guān)注，是2014年4月，三明在全國推進縣級公立醫(yī)院改革視頻會上做了經(jīng)驗介紹。當時就有一種預感，三明醫(yī)改有可能被當做中國醫(yī)改的又一個“樣板”。然而，仔細琢磨，三明醫(yī)改怎么看都不像“醫(yī)改”倒更像“改醫(yī)”，因此仍有不可持續(xù)之虞。表達這一觀點的文章題目是《三明醫(yī)改的“致命傷”》，后來被很多媒體轉(zhuǎn)載，名稱又叫《五問三明醫(yī)改：到底是“醫(yī)改”還是“改醫(yī)”》。而這一觀點被6月份《健康報》刊發(fā)的一篇《醫(yī)改三明模式推還是不推》采用。

　　第三次關(guān)注三明，是2014年10月，國家衛(wèi)生計生委召開例行新聞發(fā)布會，三明介紹了公立醫(yī)院改革工作經(jīng)驗。會上，三明以公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三個回歸”為要求，醫(yī)改工作取得一定成效。他們認為，讓醫(yī)生回歸到看病的角色，就需要給醫(yī)生應該有的待遇、較高的年薪。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會平均工資的3-5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達到3倍水平，讓醫(yī)生的勞動得到應有的報酬，使他們生活的更有尊嚴。隨即就有人質(zhì)疑，“醫(yī)生年薪制能在中國推廣嗎？”筆者撰文《三明醫(yī)改的醫(yī)生高薪合理嗎？》也表達了三點擔憂，一是錢從哪里來？二是政府直接按“職稱”定“年薪”能不能調(diào)動積極性留住好醫(yī)生，三是考核怎么做？

　　第四次，關(guān)注三明緣于今年10月份，《人民日報》發(fā)表三明醫(yī)改的調(diào)查文章稱，三明醫(yī)改已經(jīng)全省復制，孤島已不孤！而且這是2月份對三明醫(yī)改操盤手詹積富進行了專訪之后的又一次。時隔8個月，作為中國第一大黨報，接連發(fā)文傳播三明醫(yī)改經(jīng)驗，對當下即將在全國開始的藥品招標和深水區(qū)醫(yī)改傳達了什么信息？筆者撰文：《三明醫(yī)改全省推廣，哪些經(jīng)驗可以復制？》

　　第五次，是11月25日，由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財政部、國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合主辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓班在福建三明開班了，預示著三明醫(yī)改已經(jīng)得到了相關(guān)高層的認可，三明的經(jīng)驗，要向全國傳播，將成為影響全國醫(yī)改的重要因素。筆者撰文《三明醫(yī)改模式要全國推開了》。

　　而這些，還不包括一些媒體的采訪。

　　2.三明醫(yī)改確實是“實干”出來的

　　最近，一些網(wǎng)友問我怎么看三明醫(yī)改。我堅定地回答，三明醫(yī)改是目前中國醫(yī)改做的最實，最有成效，也基本形成一套體系的、唯一的。

　　2014年11月，一家媒體邀請我談?wù)勅麽t(yī)改。我的基本觀點是，三明醫(yī)改的動機和初衷是醫(yī)保基金面臨“崩盤”逼出來的，不過值得稱贊的是，政府并沒有為此增加大量的投入。但必須清醒的是，這些成績的取得并不是取消藥品加成，解決醫(yī)院高藥占比的結(jié)果。這主要來源于三方面的努力，一是在“違背”上級“不準二次議價”的政策下實施“藥品限價采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點藥品監(jiān)控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊；二是適當提高醫(yī)療服務(wù)價格，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動價值逐漸回歸合理水平，醫(yī)院可以通過醫(yī)療服務(wù)獲取一定補償，以彌補因取消藥品加成而減少的收入；三是大幅度提高醫(yī)生的報酬，實行院長、醫(yī)生年薪制，將“灰色收入”變?yōu)?ldquo;紅色收入”。這些改革都是積極的，值得肯定的。作為主流媒體，必須客觀公正全面報道三明醫(yī)改，而不能選擇性報道，以避免社會公眾產(chǎn)生誤解。

　　三明醫(yī)改最突出的特點就是“實干”。這個“實干”體現(xiàn)在以下三方面，一是結(jié)合當?shù)貙嶋H，做了切實可行的實事，效果有目共睹；二是方向是正確的。如果把醫(yī)改分“改政府”和“改醫(yī)”兩部分的話，三明在“改醫(yī)”方面進行了大膽有效的探索；三是具有現(xiàn)實意義和操作意義。如擠掉藥品虛高水分、提高醫(yī)療服務(wù)價格、提高醫(yī)生薪酬、加強年薪制考核等。

　　在“三明醫(yī)改推向全國，有哪些可以復制？”這個問題上，我的觀點是，一是破釜沉舟的決心和孤注一擲的勇氣。面對醫(yī)?；鹨呀?jīng)崩盤的嚴峻局面，三明并不是采取被動應付的態(tài)度，而是一開始就下定決心，敢于直面挑戰(zhàn)，而且十分罕見地將事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)”事項由一位市領(lǐng)導主管，這種敢于冒天下之先的精神顯示了市委市政府的極大的政治勇氣和改革氣魄。

　　二是堅定不移的正確路徑。在三明醫(yī)改的動作中，一開始就抓住了牛鼻子，劍指藥品與耗材的價格虛高。一是敢于突破不準“二次議價”的“戒規(guī)”，創(chuàng)造性實施“限價采購”。二是提高醫(yī)療服務(wù)價格，與很多地方醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的小腳女人走路不同，也與重慶大面積普調(diào)不同，三明的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整也很有可借鑒的地方，他們開始只對五類80項醫(yī)療服務(wù)價格進行了調(diào)整。特點是項目少，可控；幅度大，給力。正是這次調(diào)整，配合完成了藥品零差率，而且政府不補貼。三是建立具有刺激性的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系。實現(xiàn)了醫(yī)改之初提出的要讓人民群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標。

　　三是真抓實干的改革勇氣、工作作風。三明醫(yī)改的落實一個不可忽視的原因就是明確了方向之后堅決走下去，實實在在干下去，而不是自欺欺人喊口號，直面困難而不是繞著走。

　　3.三明醫(yī)改仍然在路上

　　關(guān)于三明醫(yī)改的爭鳴，其實并不始于今天，也將會一直伴隨。這些并不奇怪，改革就是這樣。也并不會因為主流媒體和高層認可而息聲，也許還可能因為要推向全國而爭議更多。因為在改革過程中，總會有觀點不同，利益訴求不同，有得有失。

　　對于三明醫(yī)改，我始終認為，其目標和方向正確的，措施是務(wù)實和有效的，但方法和路徑是否可取，是否還有更好的，值得各地探索。就目前網(wǎng)上反映比較強烈的問題，如擠壓了藥企利益，名醫(yī)逃離等等，也很正常。如果能夠客觀的想一想，就會理解，藥企利益，合理合法的必須要保障，因為沒有合理合法的利潤空間，藥品研發(fā)就會停止，最終產(chǎn)業(yè)鏈就會斷裂，從長久看，受損失的還是醫(yī)療行業(yè)和老百姓。但對于不合理不合法的那些利益恐怕必須鏟除，如果全國“統(tǒng)一”了，沒有了現(xiàn)在藥品購銷過程中那些“潛規(guī)則”，對于藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)未必不是好事；名醫(yī)流動，也很正常，對于人才，流動是正常的，只要想走的就走，想來的就能來，而且來的也有名醫(yī)，這就成了。

　　如今，三明已經(jīng)給自己殺開了一條路，正是進一步深化的好時機。當下最關(guān)鍵的是厘清政府與市場的關(guān)系，不因人員變動而“動蕩”，讓政府之手有力到位而不越位，讓市場之手發(fā)揮作用而不使壞，建立起可持續(xù)的改革之路。把著力點放在四個方面：第一，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，著力在醫(yī)院去行政化方面下功夫，確保醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。第二，深化人事制度、職稱晉升制度改革，進一步完善績效考核制度，確保年薪制更加充滿活力。第三，探索藥品價格市場化形成制度，特別是醫(yī)保支付價改革，突出重圍，不被利益集團所“絞殺”。第四，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，努力讓價格與價值逐步相符。

　　去三明培訓的各級官員和各級公立醫(yī)院院長，如果不能夠掌握三明醫(yī)改的真諦，沒有舍棄既有利益的決心，沒有對市場經(jīng)濟規(guī)律的尊重，甚至繼續(xù)繞著走，那么即使辦再多的培訓班也僅僅只是培訓而已！

　　而關(guān)于三明醫(yī)改的爭鳴，也許還得聽聽一位醫(yī)改專家的觀點，圍繞三明醫(yī)改的討論和思考，是深化公立醫(yī)院改革的又一次思想動員。這種百無禁忌的思想碰撞所產(chǎn)生的火花，對進一步明晰城市公立醫(yī)院改革突破口和路徑，具有燭幽照微的積極意義。