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熊先軍:中國(guó)醫(yī)改的基本脈絡(luò)

2015-11-25 來(lái)源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在新醫(yī)改階段,三項(xiàng)改革在推進(jìn)中是著力發(fā)揮市場(chǎng)作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭(zhēng)議,變?yōu)槿齻€(gè)項(xiàng)醫(yī)改政策角力。

   改革在中國(guó)有其特殊的內(nèi)涵,就是要摒棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的制度,建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的制度。這是檢驗(yàn)一項(xiàng)政策措施是否是改革的金標(biāo)準(zhǔn)。而發(fā)展則是事物規(guī)模的擴(kuò)大和結(jié)構(gòu)的調(diào)整,不改變事物的本質(zhì)。梳理從1994年以來(lái)的三項(xiàng)醫(yī)改(醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革)的脈絡(luò),需要建立在上述改革和發(fā)展的內(nèi)涵界定之上。醫(yī)改,帶給公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的利與弊!

 
  相對(duì)于2009年以來(lái)的新醫(yī)改,1994年到2009年之間醫(yī)改就權(quán)且稱為老醫(yī)改。對(duì)這兩個(gè)階段給的總體評(píng)價(jià)可以概括為:老醫(yī)改階段改革力度大,發(fā)展步伐穩(wěn);新醫(yī)改階段改革躑躅艱難,發(fā)展高歌猛進(jìn)。香港醫(yī)界:中國(guó)醫(yī)改3年內(nèi)將顯現(xiàn)成效
 
  老醫(yī)改階段三醫(yī)改革步調(diào)不盡一致,但總體是往適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的方向邁進(jìn)。
 
  醫(yī)藥生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革與企業(yè)改革同步。醫(yī)藥企業(yè)所有制進(jìn)行了徹底改革,建立了現(xiàn)代企業(yè)制度并于國(guó)際接軌,股份制、外資、民營(yíng)企業(yè)成為主體,形成了以需求為導(dǎo)向的市場(chǎng)化供給體制。政府部門強(qiáng)化生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督,醫(yī)藥物品價(jià)格放棄全程控制,改為最高零售價(jià)的終端控制。顯著成效是醫(yī)藥產(chǎn)品供給大幅度增加,醫(yī)藥市場(chǎng)從供方主導(dǎo)變?yōu)樾璺街鲗?dǎo)。
  醫(yī)療保障制度改革更為徹底。通過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,徹底摒棄了以福利分配為特征的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療保障制度;同時(shí),城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度建立,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)逐步恢復(fù)。改革后所形成的多元多層次的醫(yī)療保障體系與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下社會(huì)需求多元、收入存在差距的特征相符。三個(gè)基本制度盡管公平度不夠,但制度從單位走向社會(huì),消除了單位之間的待遇差別,并為消除區(qū)域性差異奠定了制度基礎(chǔ)。政府對(duì)不同收入人群的責(zé)任進(jìn)一步明確,通過(guò)醫(yī)療救助制度彰顯了兜底責(zé)任。
 
  醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革步伐不大,僅有局部放開管制措施。比如,允許醫(yī)生利用業(yè)務(wù)時(shí)間兼職取酬,允許社會(huì)資金舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),允許新醫(yī)療項(xiàng)目新價(jià)格,允許醫(yī)院發(fā)獎(jiǎng)金,允許部分行業(yè)、企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制,鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)。這些措施成效是解決了政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期存在的虧損狀況,醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展,就醫(yī)環(huán)境得到改善,醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和技術(shù)大幅提高,醫(yī)生收入提高。但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的生產(chǎn)要素管制和價(jià)格管制制度沒(méi)有被觸及,與完成市場(chǎng)化改革領(lǐng)域的制度產(chǎn)生了巨大沖突。
 
  醫(yī)療產(chǎn)品供給和醫(yī)療保障能力即需求大幅上升,但醫(yī)療供給因被管制而相對(duì)短缺,其結(jié)果必然是“看病難,看病貴”。這一問(wèn)題是從2006年就引起了社會(huì)的高度關(guān)注,對(duì)此有兩種對(duì)立意見:一種認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)體制改革滯后,與其他領(lǐng)域改革不相適應(yīng),應(yīng)該加快推進(jìn)其適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的步伐;一種是醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)化過(guò)度,應(yīng)當(dāng)加大投入,使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到公共服務(wù)的公益性質(zhì)。
 
  在新醫(yī)改階段,三項(xiàng)改革在推進(jìn)中是著力發(fā)揮市場(chǎng)作用還是著力發(fā)揮政府作用的理論爭(zhēng)議,變?yōu)槿齻€(gè)項(xiàng)醫(yī)改政策角力。
 
  由于醫(yī)藥生產(chǎn)流通完成了體制改革,其在隨需求不斷增長(zhǎng)擴(kuò)大市場(chǎng)規(guī)模、不斷整合重組增加效率的同時(shí),總體上是在適應(yīng)新醫(yī)改提出的“降價(jià)”和減少流通環(huán)節(jié)要求,比如,價(jià)格主管部門30批次降低不同藥品最高零售價(jià),政府招標(biāo)供應(yīng)商以及部分基藥產(chǎn)品定點(diǎn)生產(chǎn)等。
 
  醫(yī)療保險(xiǎn)在完成制度改革的基礎(chǔ)上突出了發(fā)展和完善?;踞t(yī)療保險(xiǎn)快速擴(kuò)面,參保率達(dá)到95%以上;醫(yī)?;鹗杖氪蠓鲩L(zhǎng),城鎮(zhèn)醫(yī)保收支總量5年翻番還多;部分省份城鄉(xiāng)醫(yī)保整合,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公平性更進(jìn)一步;推行醫(yī)保直接結(jié)算和異地結(jié)算,醫(yī)保服務(wù)更加方便。提高保小比例和擴(kuò)展保障范圍,提升醫(yī)保保障能力。但同時(shí)也有否定醫(yī)療保險(xiǎn)要改革為免費(fèi)醫(yī)療制度的聲音和地方實(shí)踐,比如神木免費(fèi)醫(yī)療等等。
 
  醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革是新醫(yī)改的重點(diǎn),出臺(tái)政策非常多,機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張和對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為強(qiáng)化管制室主要的特點(diǎn)?;ň拶Y對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行修繕和配置設(shè)備;從基層開始實(shí)行基本藥物制度,取消藥品零差率,實(shí)行收支兩條線;全面推行藥品招標(biāo),政府招標(biāo)層級(jí)上升到省一級(jí)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革從縣逐步往上一級(jí)推進(jìn),并鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展;在城市推行家庭醫(yī)生制度,允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。推行分級(jí)醫(yī)療,嚴(yán)格控制三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模。降低藥價(jià)的同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),等等。
 
  然而,群眾對(duì)“看病貴,看病難”緩解的成效無(wú)感。醫(yī)療費(fèi)用仍然以15%以上的速度快速增長(zhǎng),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀,大醫(yī)院看病卻越來(lái)越難。醫(yī)保支付比例維持在75%以上,但基金和參保人絕對(duì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重,政府投入逐年增加,但不少地方日漸吃緊。醫(yī)患矛盾越來(lái)越突出越激烈,極端事件頻發(fā)?;四敲炊噱X為什么沒(méi)解決甚至緩解問(wèn)題?2008年到2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由1.45萬(wàn)億增加到3.17萬(wàn)億,翻了1倍多,但執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)在2009年126萬(wàn)人的基礎(chǔ)上只凈增了14萬(wàn)人,且13萬(wàn)人是在三級(jí)醫(yī)院。醫(yī)療費(fèi)用是可以實(shí)現(xiàn)的醫(yī)療需求,醫(yī)師數(shù)是反映醫(yī)療供給的核心指標(biāo)。這個(gè)數(shù)據(jù)意味著,新醫(yī)改階段我國(guó)醫(yī)療供給增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于需求增長(zhǎng),且供給結(jié)構(gòu)進(jìn)一步失衡,仍然呈現(xiàn)供給短缺和失衡的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)特征。
 
  計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的特征是對(duì)生產(chǎn)要素和價(jià)格的管制,在醫(yī)療服務(wù)供給體制的制度中特別明顯,改革開放以來(lái)幾乎觸及,甚至被強(qiáng)化。一是公立醫(yī)療只能是政府辦的國(guó)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府本應(yīng)去邊緣困難地區(qū)辦醫(yī)但資金投入能力不足,民間資金又難以進(jìn)入以被國(guó)有機(jī)構(gòu)占據(jù)的空間。市場(chǎng)和政府的錯(cuò)位使資金難以流入供給體系。二是管制醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為,增加了取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師進(jìn)入醫(yī)療體系就業(yè)和創(chuàng)業(yè)的難度。三是價(jià)格的管制。一方面是對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品和醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目的控制,另一方面醫(yī)生薪酬的管制。政府部門的辦醫(yī)管制、醫(yī)生執(zhí)業(yè)管制和對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制,管制了所有醫(yī)療供給增長(zhǎng)的要素,供給短缺就成為必然,與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老齡化和醫(yī)療科技進(jìn)步帶來(lái)的醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)的矛盾就將越來(lái)越加劇。
 
  市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制才是最有效率的體制,建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)療制度、醫(yī)保制度和醫(yī)藥生產(chǎn)流通管理制度,才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。中國(guó)醫(yī)改無(wú)論是某個(gè)領(lǐng)域沒(méi)有改革甚至某個(gè)階段出現(xiàn)倒退,但改革朝著符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制邁進(jìn)總方向不可能改變。曲直中前行是中國(guó)醫(yī)改的總脈絡(luò),對(duì)計(jì)劃管制的醫(yī)療供給制度進(jìn)行改革只是時(shí)間問(wèn)題。
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