新一輪醫(yī)改自2009年啟動(dòng)，至今已經(jīng)有6年時(shí)間，不久前，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布《中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告(2009-2014)》，這是由獨(dú)立第三方學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)完成的醫(yī)改評(píng)價(jià)報(bào)告，受到社會(huì)各界的高度關(guān)注。近日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

　　醫(yī)改成效：重點(diǎn)領(lǐng)域取得明顯進(jìn)展

　　新一輪醫(yī)改實(shí)施6年來(lái)在許多的方面取得了很好的成效，特別在幾個(gè)重點(diǎn)的領(lǐng)域取得了明顯的進(jìn)展。主要有以下幾個(gè)方面。第一，在短短的幾年時(shí)間內(nèi)建立了一個(gè)覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系。建立健全了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。同時(shí)，也建立了大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等完整多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，覆蓋的人員從2008年的11.3億增加到2013年的13億人次以上，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全人均覆蓋。很多國(guó)家用了比我們長(zhǎng)很多的時(shí)間還沒(méi)有健全，這是過(guò)去這幾年來(lái)醫(yī)改非常有成效的一個(gè)地方。不但覆蓋的人群顯著增加，一直穩(wěn)定在覆蓋人群的95%以上，同時(shí)籌資水平也不斷地提高，保障水平也在穩(wěn)步提高。

　　第二是基本藥物制度建設(shè)取得了非常大的進(jìn)展，建立了基本的藥物制度。

　　第三，在基層衛(wèi)生綜合改革方面，這幾年特別是在基層的能力建設(shè)方面，政府投入很大，同時(shí)也在基層的運(yùn)行機(jī)制方面，服務(wù)模式方面做了很多的工作?，F(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生、簽約式服務(wù)，讓老百姓在保障健康方面增加了一種獲得服務(wù)的條件。同時(shí)，在新一輪醫(yī)改當(dāng)中實(shí)施了公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均等化，通過(guò)政府不斷地增加投入，籌資水平和財(cái)政投資從2009年的15塊，增加到2014年的35塊，體現(xiàn)了預(yù)防為主的方針。

　　最后一個(gè)重要的方面，從2010年開(kāi)始試點(diǎn)到今年，公立醫(yī)院的改革全面地在縣級(jí)公立醫(yī)院鋪開(kāi)，在100個(gè)城市，以取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為突破口，取得很大成效。具體體現(xiàn)在居民的健康狀況不斷地改善，城鄉(xiāng)居民不同區(qū)域之間的健康差距也在縮小，人民群眾抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力也在增強(qiáng)，個(gè)人負(fù)擔(dān)也有所減輕。

　　存在問(wèn)題：深層次的改革不夠

　　報(bào)告當(dāng)中提到的我國(guó)醫(yī)改存在的主要問(wèn)題包括以下幾方面。

　　第一，人民群眾的衛(wèi)生醫(yī)療需求和健康需求快速增加，我國(guó)的人口已經(jīng)進(jìn)入了老齡化加速的階段，人口的結(jié)構(gòu)性矛盾突出。醫(yī)療服務(wù)需求多元化，服務(wù)體系結(jié)構(gòu)不合理，服務(wù)的可及與人民群眾的期望有很大的差距，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也高于社會(huì)的承受力，醫(yī)療資源怎么樣來(lái)應(yīng)對(duì)我們健康需求的增加和人口老齡化的變化，這是我們面臨的一個(gè)最根本的挑戰(zhàn)。

　　第二，人們對(duì)深化醫(yī)改提出了新的更高的要求。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域沒(méi)有一個(gè)基本的法律制度，還需要加強(qiáng)這樣的一個(gè)法律制度的建設(shè)。另外，在改革當(dāng)中更多的是增量式的發(fā)展，對(duì)深層次的改革還是不夠，改革的系統(tǒng)性和整體性、協(xié)調(diào)性不夠。由于行政管理體制和部門(mén)的分割，制定的很多的政策，最后在執(zhí)行的過(guò)程中大打折扣。

　　還有就是對(duì)人的重視程度不夠，影響改革的效果?，F(xiàn)在的制度實(shí)際上還沒(méi)有真正地激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，對(duì)他們的正向激勵(lì)還不夠。醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度改革嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展速度。醫(yī)務(wù)人員從事著高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的勞動(dòng)，絕大多數(shù)國(guó)家醫(yī)務(wù)人員有很高的社會(huì)地位，現(xiàn)在醫(yī)患矛盾的激化嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)務(wù)人員的行業(yè)形象，這是我們必須加強(qiáng)深化改革的。

　　另外，事業(yè)單位管理體制改革滯后，某種程度上還是一個(gè)簡(jiǎn)單的行政化的管理。醫(yī)務(wù)人員仍然屬于單位，沒(méi)有向社會(huì)轉(zhuǎn)變，影響了他的流動(dòng)性，同時(shí)由于大醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，使得更多的基層人才向大城市大醫(yī)院聚集，這與強(qiáng)基層的醫(yī)改目標(biāo)背離了。

　　解決看專(zhuān)家難，須加快事業(yè)單位體制改革

　　醫(yī)療衛(wèi)生人力資源嚴(yán)重不足，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，這是說(shuō)的看專(zhuān)家難。為什么這樣缺乏呢?從根源上講，是整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的投入和重視還是不夠。從事這個(gè)行業(yè)既辛苦，風(fēng)險(xiǎn)又大，收益和他的付出不是完全匹配，就沒(méi)有更多的人進(jìn)來(lái)，沒(méi)有更多的人進(jìn)來(lái)就更加匱乏，我們獲得服務(wù)就更難。

　　第一，要加快事業(yè)單位的體制改革，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源的合理配置。對(duì)醫(yī)院的管理者建立正向的法人結(jié)構(gòu)，改革事業(yè)單位的養(yǎng)老醫(yī)療保障制度，在人才隊(duì)伍建設(shè)當(dāng)中，特別是加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，增加對(duì)他們的吸引力。如果沒(méi)有基層的加強(qiáng)，醫(yī)改就很難說(shuō)成功了。

　　第二，全面深化改革，讓醫(yī)務(wù)人員能夠按照他們的付出，按照他們的勞動(dòng)獲得合理的補(bǔ)償。如果醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值長(zhǎng)期不能得到體現(xiàn)，不進(jìn)行改革，很難實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。要切除、打掉醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性，打掉醫(yī)務(wù)人員獲得報(bào)酬和他直接看病的人多少，和他的門(mén)診費(fèi)和開(kāi)藥的費(fèi)用掛鉤，要根據(jù)他們的風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度和技術(shù)含量得到一個(gè)價(jià)值體現(xiàn)，加快建立這樣一個(gè)制度。

　　第三，要加大醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，改革醫(yī)學(xué)教育的模式。首先要加強(qiáng)醫(yī)教的協(xié)同，增加衛(wèi)生人力資源的總量，這是根本途徑，優(yōu)化人力資源配置，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，從根本上解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍長(zhǎng)期不足，質(zhì)量不夠高，結(jié)構(gòu)不盡合理的狀況。特別要加強(qiáng)全科醫(yī)生制度的建設(shè)，盡快建立全科醫(yī)生制度，提高他們的收入，吸引人才留在基層，緩解基層衛(wèi)生人員的短缺。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要建立健全籌資機(jī)制

　　基本醫(yī)療保障制度的建立健全和不斷地發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，奠定一個(gè)扎實(shí)的基礎(chǔ)。下一步改革的重點(diǎn)，第一還是要通過(guò)法律制度來(lái)建立健全籌資機(jī)制，確保基本醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展。合理確定個(gè)人分擔(dān)的比例。個(gè)人分擔(dān)的比例比較低，如果想保障水平增加，個(gè)人分擔(dān)的費(fèi)用會(huì)有所增加，要建立一個(gè)個(gè)人對(duì)自己健康進(jìn)行投資負(fù)責(zé)的一種理念，政府、社會(huì)對(duì)人的健康負(fù)有重要的責(zé)任，個(gè)人對(duì)自己的健康也負(fù)有一定的責(zé)任。

　　第二，要積極推進(jìn)醫(yī)保的支付方式改革?，F(xiàn)在很多的行為扭曲是由按項(xiàng)目付費(fèi)不合理的制度造成的。按病種支付這種綜合改革，能合理控制費(fèi)用的過(guò)快上漲。

　　第三，要進(jìn)一步完善醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)醫(yī)保資金的管理。實(shí)際上就是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的系統(tǒng)性協(xié)同性不夠，嚴(yán)重影響了整個(gè)醫(yī)改效果的實(shí)現(xiàn)。在這樣的籌資水平下，要做到現(xiàn)收現(xiàn)支、收支平衡來(lái)緩解老百姓看病貴的問(wèn)題。

　　公立醫(yī)院改革首先要破除以藥補(bǔ)醫(yī)

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是醫(yī)改的難點(diǎn)。

　　第一，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的助力性，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，打掉公立醫(yī)院的逐利性。要盡快地、科學(xué)合理地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。同時(shí)要明確政府投入的范圍，落實(shí)政府投入的責(zé)任。

　　第二，改革公立醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，特別是要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。過(guò)去的公立醫(yī)院就是普通意義上的事業(yè)單位，而現(xiàn)在是具有經(jīng)營(yíng)、服務(wù)的內(nèi)容，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有自身的特點(diǎn)。也是一個(gè)經(jīng)濟(jì)體量很大，人員體量很大，運(yùn)行非常復(fù)雜的組織?，F(xiàn)在簡(jiǎn)單的行政化的管理制度是難以勝任這樣一個(gè)發(fā)展的需要。要轉(zhuǎn)變政府的職能，在具體的制度和創(chuàng)新上還要加快探索，形成成型的制度。

　　第三，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，特別是一些大醫(yī)院在有些地方盲目地?cái)U(kuò)張。實(shí)行分級(jí)醫(yī)療制度?，F(xiàn)在大醫(yī)院的門(mén)診量動(dòng)輒上萬(wàn)，其實(shí)有相當(dāng)多的病人不需要在這里看病，不需要在這里住院。最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，最需要看的病人實(shí)際上沒(méi)有機(jī)會(huì)得到。

　　“四個(gè)全面”戰(zhàn)略統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改

　　下一步的醫(yī)改從根本上還是以“四個(gè)全面”戰(zhàn)略為指導(dǎo)來(lái)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)改，這樣才能在體制和機(jī)制的深層次改革上取得進(jìn)展。第一，要將深化醫(yī)改納入法治軌道，依法推進(jìn)深化醫(yī)改，保障改革的合法性、合理性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性。加快推進(jìn)基本衛(wèi)生法的推進(jìn)，怎么從制度上加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，理順政府不同部門(mén)的權(quán)責(zé)關(guān)系，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，需要從法律上明確職能定位，去避免錯(cuò)位、越位、缺位這些的情況存在。

　　第二，兩頭努力，上下齊努力，一個(gè)是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)改的一系列的制度建設(shè)，特別是公立醫(yī)院的改革，人事薪酬制度和管理體制等等，這樣的頂層設(shè)計(jì)上還需要再加強(qiáng)。同時(shí)，也要發(fā)揮基層的首創(chuàng)精神，發(fā)揮地方政府的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。中央既有基本的統(tǒng)一要求，各地要結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行創(chuàng)新。

　　第三，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用和市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用。在深化醫(yī)改的過(guò)程中還有很多的分歧，發(fā)揮這兩個(gè)作用，才能實(shí)現(xiàn)公平和效率的平衡。政府在政策的制定和財(cái)政的投入上要發(fā)揮主導(dǎo)作用，但是政府不能包辦一切，一定要有社會(huì)力量和市場(chǎng)機(jī)制，在滿(mǎn)足多元化的服務(wù)上發(fā)揮作用。

　　第四，加大政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，這樣才能保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。這些年的改革一直在落實(shí)，要把落實(shí)制度化、可持續(xù)化。

　　打破醫(yī)療資源分布不合理局面

　　醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的局面沒(méi)有根本打破，甚至在一些地區(qū)出現(xiàn)了“虹吸”現(xiàn)象，最根本的原因是過(guò)去幾十年來(lái)，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的社會(huì)管理體制造成了城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，所有的資源都往城市聚集，醫(yī)療衛(wèi)生資源也是這樣。這就需要在下一步改革當(dāng)中進(jìn)行改革。逐步建立一個(gè)功能定位清晰、分工合理、協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生體系，加強(qiáng)區(qū)域的協(xié)同。第一，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利機(jī)制。按照今年年初出臺(tái)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要的要求來(lái)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第二，建立健全基層首診和分級(jí)診療的制度，增加服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性。第三，政府要投入更多的資源向基層和基本服務(wù)傾斜，還是要強(qiáng)基層、?；??；鶎訌?qiáng)了，基本保了，多元化的需求更多由社會(huì)力量來(lái)進(jìn)行滿(mǎn)足，政府的責(zé)任就是要保基本。這樣的多管齊下，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期的發(fā)展，就能夠扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的局面，提高了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的效率。