醫(yī)藥網(wǎng)8月12日訊2015年8月2日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（下稱“《國(guó)辦文件》”）發(fā)布，提出“2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群”。

　　這是繼2012年8月24日國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（下稱“《指導(dǎo)意見》”）之后，首次以國(guó)務(wù)院辦公廳的名義下發(fā)文件，凝聚各地方和各部門共識(shí)，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)。

　　大病保險(xiǎn)保障水平還需提高

　　建立和完善大病保險(xiǎn)制度，需要提高大病保險(xiǎn)的保障水平?！秶?guó)辦文件》亦明確要求，“2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上”。實(shí)際上，大病保險(xiǎn)啟動(dòng)之初，《指導(dǎo)意見》即要求大病保險(xiǎn)“實(shí)際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國(guó)務(wù)院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策例行吹風(fēng)會(huì)”披露的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例，即實(shí)際支付比例，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)。綜觀全國(guó)31個(gè)省份出臺(tái)的大病保險(xiǎn)省級(jí)實(shí)施方案，大病保險(xiǎn)支付比例多高于50%，高額醫(yī)療費(fèi)用段的支付比例甚至高達(dá)80%。目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實(shí)際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險(xiǎn)制度方案的補(bǔ)充下，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上提高約25個(gè)百分點(diǎn)。

　　這一政策目標(biāo)與當(dāng)前僅提升了15個(gè)百分點(diǎn)的實(shí)際成效之間存在巨大差異，主要因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的起付線過高、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用過窄和封頂線過低。當(dāng)前提升大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例的一個(gè)重要舉措，即是擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　《國(guó)辦文件》和《指導(dǎo)意見》均規(guī)定，參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障?！秶?guó)辦文件》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。”《指導(dǎo)意見》則規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)），具體由地方政府確定。”

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍過窄大病保險(xiǎn)的保障水平受限

　　從各地方政府省級(jí)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案來看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類上一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍，這些現(xiàn)象客觀存在”，因此，《指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，如表格所示，隨著城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費(fèi)用的增長(zhǎng)，患者自費(fèi)費(fèi)用占比（即政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用占比）隨之增長(zhǎng)。

　　具體來看，當(dāng)城鎮(zhèn)居民參?；颊呔歪t(yī)費(fèi)用不超過5000元時(shí)，政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比僅為11%，而當(dāng)就醫(yī)費(fèi)用超過50000元時(shí)，政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比高達(dá)26%。這就意味著，如果大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，那么大病患者超過25%以上的醫(yī)療費(fèi)用是不能獲得任何的補(bǔ)償，并且醫(yī)療費(fèi)用越高，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用越高，這將顯著降低大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例。

　　界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍不宜采取“排除法”

　　與北京等地區(qū)不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”，制定了合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的“負(fù)面清單”。

　　例如，《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目的費(fèi)用。”山西省大病保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍包括點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目類醫(yī)療費(fèi)用、美容等非疾病治療項(xiàng)目類醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用?？陀^而言，采用排除特需醫(yī)療消費(fèi)的方法界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，極大地拓展了大病保險(xiǎn)的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例。

　　但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導(dǎo)醫(yī)療需求，僅采取排除法界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，難免遇到當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)時(shí)，一方面大病患者個(gè)人支出將顯著增加，同時(shí)大病保險(xiǎn)基金的支出壓力也會(huì)陡增的情況。

　　正因?yàn)槿绱耍青l(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門多反對(duì)采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，各省份亦多鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　以山東省為例，當(dāng)大病保險(xiǎn)保障對(duì)象由新農(nóng)合參合人員擴(kuò)展到全體城鄉(xiāng)居民，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門《關(guān)于印發(fā)<20類重大疾病新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（試行）>的通知》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》等文件，大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由“排除法”，回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍。山東省大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用“縮水”，反映了當(dāng)前不同部門和不同地方對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的不同認(rèn)識(shí)，也反映了簡(jiǎn)單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍并非長(zhǎng)久之策。

　　界定范圍還需“排除法”和“準(zhǔn)入法”雙管齊下

　　總的來看，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的政策目標(biāo)。但是，過度擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，又將帶來醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，影響大病保險(xiǎn)基金的收支平衡，同時(shí)又將削弱大病保險(xiǎn)的保障效果。為建立健全大病保險(xiǎn)制度，提升大病保險(xiǎn)的保障水平，必須通過精細(xì)化管理，科學(xué)界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　從當(dāng)前來看，界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)堅(jiān)持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍為基礎(chǔ)，同時(shí)采用“排除法”和“準(zhǔn)入法”。

　　首先，大病保險(xiǎn)應(yīng)明確列明特需醫(yī)療等不予支付項(xiàng)目的負(fù)面清單。其次，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的基礎(chǔ)上，通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估與遴選，納入治療必需且療效明確的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施。采用“準(zhǔn)入法”納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目要建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，同時(shí)結(jié)合公立醫(yī)院藥品集中采購辦法，建立公開透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制，通過競(jìng)價(jià)談判，降低準(zhǔn)入項(xiàng)目的支付價(jià)格。總之，只有通過精細(xì)化的管理，科學(xué)界定并建立合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，才能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上的政策目標(biāo)。