如何管理基金—商保承辦大病醫(yī)保

　　國(guó)家鼓勵(lì)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病醫(yī)保，因此合理監(jiān)管大病醫(yī)?；穑股瘫C(jī)構(gòu)在“保本微利”的原則下合理經(jīng)營(yíng)大病醫(yī)保業(yè)務(wù)就尤為重要。2012年國(guó)家開(kāi)始推動(dòng)大病保險(xiǎn)工作之初，太倉(cāng)模式就已成為全國(guó)其他地區(qū)學(xué)習(xí)的榜樣。

　　得益于早已實(shí)現(xiàn)并軌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度基礎(chǔ)（統(tǒng)歸人社部），江蘇省太倉(cāng)市大病醫(yī)保工作得以順風(fēng)順?biāo)剡M(jìn)行。在基本醫(yī)保基金尚有結(jié)余的前提下，太倉(cāng)市開(kāi)展大病醫(yī)保工作并交由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司承辦。

　　據(jù)太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢(qián)瑛琦介紹，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病醫(yī)保業(yè)務(wù)，需要監(jiān)管到位。首先，要嚴(yán)格遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)、管理成本方面都是嚴(yán)格審查的方面。其次是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的所有運(yùn)營(yíng)成本都要定期接受相關(guān)部門(mén)監(jiān)管、政府審計(jì)。

　　國(guó)家規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病醫(yī)保，需堅(jiān)持“保本微利、收支平衡”的原則。從大病醫(yī)保基金中劃撥一定比例的費(fèi)用向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)，各地具體金額有所不同。健康界從太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障部獲悉，2012年太倉(cāng)市為中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司提供績(jī)效服務(wù)費(fèi)為95萬(wàn)元，基本業(yè)務(wù)費(fèi)102萬(wàn)元。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病保險(xiǎn)除可獲得服務(wù)費(fèi)用外，還可以從大病醫(yī)保結(jié)余基金中獲得一定比例的收益，其余需返還政府。據(jù)錢(qián)瑛琦介紹，太倉(cāng)市2011年規(guī)定的提取比例為最高不超過(guò)5%。

　　根據(jù)太倉(cāng)市人社局2013年大病醫(yī)保運(yùn)行報(bào)告，2012年該市有160萬(wàn)大病醫(yī)保結(jié)余資金返回納入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金（若太倉(cāng)市年度大病醫(yī)?；鸢l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，則用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金填補(bǔ)）。

　　如何支付基金—以醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)

　　如何界定“大病”？如何確定支付標(biāo)準(zhǔn)？日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年在國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上明確，大病保險(xiǎn)以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，即可享受大病保險(xiǎn)。

　　大病保險(xiǎn)自付額度由相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)制定，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行。健康界獲悉，太倉(cāng)市可享受大病保險(xiǎn)的自付醫(yī)療費(fèi)用主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)范圍內(nèi)的政策性自付醫(yī)療費(fèi)用，但不包括以下所列十項(xiàng)內(nèi)容。

　　根據(jù)國(guó)家最新規(guī)定，大病醫(yī)保將以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高低作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。這意味著以上海為代表的按病種進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的地區(qū)或許需要改變大病醫(yī)保支付判斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　在具體報(bào)銷(xiāo)金額方面，國(guó)家總體原則是要達(dá)到50%以上，各地根據(jù)人均收入和醫(yī)保支付能力等因素合理確定。對(duì)此，健康界從太倉(cāng)市人社局官網(wǎng)獲悉，該市大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn)為1萬(wàn)元。超過(guò)1萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)比例最低為53%。以此類(lèi)推，自付醫(yī)療費(fèi)用越高，相應(yīng)地，獲得大病醫(yī)保補(bǔ)償金額越高。

　　醫(yī)療監(jiān)管是否到位關(guān)乎大病醫(yī)?；鹗欠衲軌虻玫接行Оl(fā)揮。據(jù)悉，太倉(cāng)市醫(yī)保中心在醫(yī)保服務(wù)管理方面確定了一系列工作機(jī)制，防止過(guò)度醫(yī)療，以防影響大病醫(yī)保基金支付。

　　具體舉措包括實(shí)行總額控制醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，“總量預(yù)算，總額控制，按月?lián)芨?，年度決算”。早在2012年，錢(qián)瑛琦就曾對(duì)外表示，太倉(cāng)市將對(duì)醫(yī)院進(jìn)行總額控制，對(duì)不合理醫(yī)療行為進(jìn)行處罰。但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)支持，對(duì)不合理醫(yī)療行為的評(píng)審、監(jiān)管、處罰等機(jī)制難以有效實(shí)施。

　　據(jù)悉，太倉(cāng)市同時(shí)采取醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師管理機(jī)制，把監(jiān)管醫(yī)療行為和費(fèi)用從醫(yī)院延伸到醫(yī)師。此外，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用采取實(shí)時(shí)預(yù)警監(jiān)控，建立醫(yī)療費(fèi)用正常指標(biāo)值體系，實(shí)現(xiàn)超標(biāo)自動(dòng)預(yù)警提示，實(shí)時(shí)針對(duì)性稽查。太倉(cāng)市還同步啟動(dòng)病案遠(yuǎn)程評(píng)審機(jī)制，開(kāi)發(fā)病案遠(yuǎn)程評(píng)審軟件，定期抽調(diào)病案組織專(zhuān)家遠(yuǎn)程在線(xiàn)評(píng)審。

　　針對(duì)大病醫(yī)保，國(guó)家明確基金來(lái)源，各地測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，商保機(jī)構(gòu)承接業(yè)務(wù)，相關(guān)部門(mén)監(jiān)管支付方式，大病醫(yī)保工作有序推進(jìn)。國(guó)務(wù)院明確在2015年全面推開(kāi)大病保險(xiǎn)，但圍繞如何籌資基金、如何管理基金、如何支付基金的一系列問(wèn)題亟待理順。